2013護(hù)士考試外科護(hù)理備考輔導(dǎo)：潰瘍病的護(hù)理

　　（一）主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)

　　1.疼痛　與胃、十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥，或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

　　預(yù)期目標(biāo)：疼痛減輕、能夠忍受，舒適感增加。轉(zhuǎn)載自:考試大 - [Examda.Com]

　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量，與潰瘍本身影響消化吸收及疼痛引起攝入量減少有關(guān)。

　　預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重增加，能耐受手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利。

　　3.體液不足　與急性穿孔、大出血、幽門(mén)梗阻等引起的失血、失液有關(guān)。

　　預(yù)期目標(biāo)：維持體液平衡和充足血容量能耐受手術(shù)。

　　4.焦慮　與潰瘍反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、有惡變可能或手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等有關(guān)。

　　預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕，舒適感增加。

　　5.潛在并發(fā)癥　　出血、十二指腸殘端破裂、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。

　　預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，采取相應(yīng)措施預(yù)防和處理。

　　6.知識(shí)缺乏　缺乏術(shù)前配合及術(shù)后飲食、活動(dòng)等方面知識(shí)。

　　預(yù)期目標(biāo)：能敘述相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)合作，遵從指導(dǎo)。

　?。ǘ┳o(hù)理措施

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備

　?。?）心理護(hù)理：消除緊張、焦慮情緒，說(shuō)明手術(shù)方式及相關(guān)的注意事項(xiàng)，安慰病人，保持良好心理狀態(tài)，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的了解及信心。

　?。?）改善營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化無(wú)刺激性的飲食，少量多餐；營(yíng)養(yǎng)較差者給與輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前一日進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚灌腸以清潔腸道，術(shù)日晨置放胃管以吸凈胃內(nèi)容物。

　?。?）擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量，以鑒定手術(shù)后的效果。

　?。?）嚴(yán)重并發(fā)癥病人護(hù)理

　　1）出血：平臥位、吸氧、暫禁食，補(bǔ)液、輸血，并使用止血藥物，維持血壓稍低于正常水平以減少出血。每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、記錄嘔血量和便血量，觀察神志情況以及每小時(shí)尿量。若經(jīng)6～8小時(shí)治療，輸血600～900ml，休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，表明出血仍在繼續(xù)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

　　2）上消化道穿孔：術(shù)前應(yīng)按急性腹膜炎護(hù)理。禁食、輸液、胃腸減壓、抗生素應(yīng)用等。

　　3）幽門(mén)梗阻：補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。術(shù)前3天每晚用溫鹽水洗胃，解除痙攣，消除胃壁水腫及炎癥。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　?。?）一般護(hù)理

　　1）病情觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸，觀察神志、皮膚顏色，切口敷料以及胃腸引流液情況，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。

　　2）胃腸減壓：術(shù)后放置胃管3～4天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可以拔除。

　　3）鼓勵(lì)早期活動(dòng)：麻醉清醒后給予半臥位，定時(shí)床上翻身，術(shù)后第二Et協(xié)助病人下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

　　4）飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后當(dāng)日可給少量飲水，每次60ml，1～2小時(shí)1次。若無(wú)嘔吐、腹脹等不適，次日可進(jìn)半量流食，每次100ml，1～2小時(shí)1次。拔管后第三日可進(jìn)全量流食，每次200ml，4-次/天，應(yīng)避免易產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食。

　　第四日可進(jìn)半流食，3～7天后，若無(wú)不良反應(yīng)可進(jìn)普食。應(yīng)注意選用易消化食物，忌生冷、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。

　?。?）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

　　1）術(shù)后胃出血：正常情況下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可自胃管內(nèi)吸出少量暗紅色或咖啡色胃液，一般不超過(guò)l00-300ml，量逐漸減少可自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管持續(xù)流出大量鮮血或有嘔血及黑便，甚至發(fā)生失血性休克，可能存在吻合口出血。若發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。多因術(shù)中止血不徹底；若發(fā)生在術(shù)后4-6天，多為胃吻合口部分黏膜壞死脫落引起；如發(fā)生在術(shù)后l0～12天，多為吻合口縫線處感染所致。多數(shù)出血病人可通過(guò)禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施，癥狀可得到控制，經(jīng)藥物治療無(wú)效或出血量大于500m1／h時(shí)，則需手術(shù)再次止血。

　　2）十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式手術(shù)死亡的主要原因，多見(jiàn)于瘢痕組織較多、難切除的十二指腸潰瘍。多發(fā)生在術(shù)后1-2天或1周左右，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、局部明顯壓痛和腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀和體癥。應(yīng)立即手術(shù)處理，在十二指腸破裂處置管持續(xù)引流，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，控制感染，有條件者應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　3）胃腸吻合口破裂或瘺：少見(jiàn)，常發(fā)生于術(shù)后3-5日。多由于縫合不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，或發(fā)生于術(shù)后7～10d，因低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合不良。常引起急性腹膜炎，應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)或引流。一般于數(shù)周后吻合口瘺能自行愈合，若經(jīng)久不愈，予于再次手術(shù)。

　　4）術(shù)后梗阻：多發(fā)生于畢Ⅱ式手術(shù)，按梗阻部位分為吻合口梗阻、輸入段梗阻及輸出段梗阻。

　　吻合口梗阻：多因吻合口過(guò)小、吻合時(shí)胃腸壁翻人過(guò)多、水腫、炎癥術(shù)后粘連，或胃無(wú)張力引起。術(shù)后5-7日開(kāi)始進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)的容物，經(jīng)禁食、胃腸減壓、洗胃、補(bǔ)液等治療可望癥狀緩解消失，若3-4周后仍不緩解常需再次手術(shù)。

　　輸入段梗阻：多因近側(cè)空腸在吻合處形成銳角或輸入袢過(guò)長(zhǎng)曲折引起，造成近側(cè)空腔內(nèi)有膽汁、胰液和腸液潴留，腸腔脹大。若為完全性梗阻，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐量少不含膽汁，上腹有明顯觸痛。應(yīng)及早手術(shù)解除梗阻。若為不完全性梗阻，可表現(xiàn)為進(jìn)食后30分鐘左右，嘔吐大量膽汁，吐后癥狀消失；也可表現(xiàn)為進(jìn)食后即吐，嘔吐物為食物和膽汁。通常先行對(duì)癥支持治療，若癥狀不能在數(shù)周內(nèi)緩解，應(yīng)行手術(shù)治療。

　　輸出段梗阻：多因粘連、結(jié)腸壓迫所致。多在進(jìn)食后上腹脹痛，惡心、嘔吐，嘔吐物含食物及膽汁。若癥狀減輕，可行保守治療。如梗阻不能解除，需再行手術(shù)治療。

　　5）傾倒綜合征：多見(jiàn)于畢Ⅱ式手術(shù)后，主要是由于胃大部切除術(shù)后喪失了幽門(mén)括約肌控制，食物排空過(guò)快，特別是高滲食物在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸人到腸腔，使循環(huán)血量驟然減低，同時(shí)由于腸腔突然膨脹，腹腔神經(jīng)叢受到刺激。表現(xiàn)為進(jìn)食后，尤其是進(jìn)加糖的流食或半流食后l0-20分鐘，可表現(xiàn)出兩大臨床癥狀：其一為腸道反應(yīng)，如上腹脹滿(mǎn)、惡心、嘔吐、腸鳴和腹瀉等；其二為神經(jīng)、循環(huán)癥狀，如心慌、大汗、頭暈、乏力、面色蒼白，甚至虛脫，平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。處理主要通過(guò)調(diào)理飲食。使病人逐步適應(yīng)而改善癥狀。術(shù)后早期宜少量多餐，多進(jìn)蛋白、脂肪類(lèi)食物，控制甜食，限制液體食物，餐后平臥l0-20分鐘，進(jìn)食時(shí)不要喝水。多數(shù)病人半年至一年內(nèi)可逐漸好轉(zhuǎn)而自愈。少數(shù)病人長(zhǎng)期不緩解，需行手術(shù)治療，將畢Ⅱ式手術(shù)改為畢I式手術(shù)或做Roux-Y術(shù)式。

　?。?）出院指導(dǎo)：①保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)3個(gè)月；②少量多餐，進(jìn)食規(guī)律。注意飲食結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期不宜進(jìn)過(guò)甜食物，餐后宜平臥片刻。食物應(yīng)易消化，不宜選擇刺激性食物；③對(duì)吸煙病人勸其戒煙。