2013護士考試外科護理學(xué)指導(dǎo)：腹股溝斜疝

　　腹股溝斜疝的發(fā)病機理

　　腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。

　　[發(fā)病機理] 胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。

　　后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱）收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。

　　腹股溝斜疝的鑒別診斷

　　腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。

　?。ㄒ唬└构蓽现别蓿号c斜疝的鑒別。

斜疝和直疝的鑒別

　?。ǘ┎G丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。

　?。ㄈ┚髑誓しe液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。

　　（四）交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。

　?。ㄎ澹┎G丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有一種特殊的睪丸脹痛感，同時，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。

　?。母C部寒性膿腫：腫塊往往較大，位置多偏右腹股溝外側(cè)，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動感。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病變。

　　腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)

　　腹股溝斜疝的臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。

　　檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過此試驗，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。

　　以上為可復(fù)性疝的臨床特點。其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音?；丶{時，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。

　　難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點是疝塊不能完全回納。

　　滑動性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝?；龈骨坏拿つc常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。滑動性疝多見于右側(cè)，左右發(fā)病率之比約為1∶6.在臨床工作中應(yīng)對這一特殊類型的疝應(yīng)有所認識，否則在手術(shù)修補時，滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。

　　嵌頓性疝常發(fā)生在強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、 腹脹等機械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較??；多數(shù)病人的癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。

　　絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。

　　腹股溝斜疝的治療

　　除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動和治療效果，并因常可發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補。

　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療

　　1.嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，部分有自愈可能，一般主張在一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。

　　2.對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后，將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。

　　3.嵌頓性疝手法復(fù)位法：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位；②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴格控制應(yīng)用，成功后建議病人盡早進行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。

　?。ǘ┦中g(shù)治療

　　術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)三類。

　　1.高位結(jié)扎術(shù)：手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例。因當時不能進行疝的修補手術(shù)。

　　2.疝修補術(shù)：是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)。修補在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進行的。修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結(jié)扎后，把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補術(shù)中的一個重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無一種術(shù)式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。（各種術(shù)式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的）。

　　加強腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson）法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini）法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted）法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay）法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術(shù)。

　　3.疝成形術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

　?。ㄈ┣额D性和絞窄性疝的處理原則

　　嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0.25％普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。

　　絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。

　?。ㄋ模┬扪a術(shù)手術(shù)步驟（以常見的Bassini法為例）

　　1.麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮內(nèi)小丘，隨即浸潤腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，即相當于外環(huán)的內(nèi)上側(cè)，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后，在兩注射點之間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時，再加沿切口作各層浸潤。

　　2.切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結(jié)節(jié)上方（相當于外環(huán)處），切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

　　3.以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推開在腱膜下面的髂腹股溝神經(jīng)，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內(nèi)側(cè)顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯(lián)合肌腱），外側(cè)顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面。

　　4.用牽開器將骼腹股溝神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動而鼓動起來。術(shù)者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點，在此二點之間切開疝囊。將疝囊內(nèi)的小腸、大網(wǎng)膜等內(nèi)容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

　　5.以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術(shù)前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內(nèi)頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側(cè)，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。

　　6.游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術(shù)前細心用鈍力或以剪刀分離近側(cè)囊壁，直至內(nèi)環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內(nèi)的內(nèi)臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內(nèi)環(huán)處）作荷包口或貫穿縫合。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌兩肌淺面結(jié)扎，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內(nèi)壓直接壓住點的目的。如查得內(nèi)環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補加固。

　　7.遠側(cè)疝囊應(yīng)根據(jù)粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

　　8.腹股溝管管壁修補（Bassini法）：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應(yīng)將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨結(jié)切的骨膜上，以防止最內(nèi)端殘留三角形空隙，術(shù)后易引起疝的復(fù)發(fā)。近內(nèi)環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。

　　9.將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

　　其它的腹沒溝斜疝修補術(shù)1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術(shù)者左手示指沿恥骨梳韌帶由內(nèi)向外側(cè)移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結(jié)節(jié)之間，再縫合2～3針。縫合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。