2013護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試外科護(hù)理：斷肢(指)再植術(shù)的術(shù)后護(hù)理

　　斷肢（指）再植病人的術(shù)后護(hù)理主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

　　1.全身情況的觀察

　　（1）休克　斷肢（指）再植后發(fā)生休克多有2種原因。

　　1）病員經(jīng)創(chuàng)傷的失血和長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，血循環(huán)恢復(fù)后肢體的灌注及術(shù)后創(chuàng)面不可避免的滲出等，隨時(shí)可出現(xiàn)血容量不足以致失血性休克。早期表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠、皮膚黏膜蒼白，濕冷，尿量減少，脈搏快而弱。由于血壓下降，周圍帆管痙攣，引起血流變慢，血管吻合口容易栓塞，使再植手術(shù)失敗。因此對(duì)術(shù)后病人應(yīng)每10～15min測(cè)量1次脈博和血壓，留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量和尿密度，觀察神志和皮膚黏膜色澤的改變，以便及早發(fā)現(xiàn)休克跡象，從而采取積極有效的措施。如輸血、輸液，使收縮壓維持13.3kPa以上。由于升壓藥物對(duì)周圍血管的收縮的痙攣，易造成再植肢體和腎臟等臟器的缺血，加重再植肢體組織缺氧，并增加急性腎功能衰竭發(fā)生機(jī)會(huì)，因而不宜使用。

　　2）因肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，高平面斷離，缺血時(shí)間長(zhǎng)或因嚴(yán)重感染等使大量毒素被吸收，導(dǎo)致中毒性休克，病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)刺激癥狀，如神志不清、四肢痙攣、抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉等。因此除應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)一般休克征象外，還應(yīng)注意觀察神忐改變和神經(jīng)系統(tǒng)體征。如發(fā)生中毒性休克而危及病人生命，應(yīng)做斷肢離解手術(shù)。

　?。?）急性腎功能哀竭　是斷肢再植術(shù)后極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。引起腎功能衰竭的主要原因有：長(zhǎng)時(shí)間的低血壓，肢體的擠壓傷、斷離肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)、清創(chuàng)不徹底、肢體并發(fā)感染、血管收縮升壓藥物的濫用等。在發(fā)病機(jī)理上多由腎缺血與腎毒素2種因素引起。急性腎功能衰竭初期主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氯質(zhì)血癥、高血鉀和酸中毒。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察尿最、測(cè)定尿密度、血鉀、非蛋白氮、尿素氮、血pH值等，并詳細(xì)記錄液體出入量。

　　（3）脂肪栓塞綜合征　這是多發(fā)于多發(fā)性創(chuàng)傷或長(zhǎng)管骨骨折的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在創(chuàng)傷性斷肢病員中亦有一定的發(fā)病率，因此在斷肢再植術(shù)后的觀察中，有必要引起重視。

　　脂肪栓塞的肺部癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，胸部攝片可見雪片狀陰影，痰中可找出脂肪球，腦郭癥狀表現(xiàn)為神志不清、譫語(yǔ)、昏迷。腎臟的癥狀表現(xiàn)為少尿、尿中可檢出脂肪滴。此外，皮下、結(jié)膜下及眼底可出現(xiàn)出血點(diǎn)。

　　2.局部情況的觀察

　?。?）皮膚溫度

　　1）正常指標(biāo)　再植肢體的皮膚溫度應(yīng)在33～35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮膚溫度一般較低，通常應(yīng)在3h內(nèi)恢復(fù)。

　　2）注意事項(xiàng)　測(cè)量皮溫（包括再植組織和健側(cè)組織）的部位應(yīng)固定，可用圓珠筆標(biāo)出，以便定位觀察。測(cè)定先后次序及每次測(cè)量時(shí)間要恒定。壓力要恒定。一般應(yīng)用半導(dǎo)體點(diǎn)溫測(cè)定計(jì)，當(dāng)用壓較大時(shí)，點(diǎn)的接觸面積較大，測(cè)出的溫度也較高。

　　3）干擾因素

　?、偈覝丶盎贾植繙囟雀蓴_。再植的肢（指）體為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能已喪失，極易受到外界溫度的影響，特別局部確烤燈時(shí)，皮溫的高低不能反映實(shí)際情況。

　?、诒┞稌r(shí)間的干擾。移植組織一般均用多層紗布、棉墊包裹而保暖。一旦暴露后，皮溫即隨外界溫度的變化而變化，暴露的時(shí)間越長(zhǎng)，皮溫的變化越大。

　?、垡蜓貉h(huán)危象而做減張切開后，組織的滲血、滲液也可干擾皮膚溫度的測(cè)定。

　　4）變化規(guī)律

　?、倨叫星€：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度在相差±0.5～2.0℃以內(nèi)呈平行變化，說(shuō)明動(dòng)、靜脈吻合口通暢，移植組織血被循環(huán)良好。

　　②驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度突然相差3℃以上時(shí)，大多是由于動(dòng)脈栓塞所造成，應(yīng)立即行手術(shù)探查。

　?、鄯蛛x曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度相差逐漸增大，一般24～48h后皮膚溫度相差達(dá)3℃，這種曲線大多是靜脈栓塞的表現(xiàn)。

　?。?）皮膚顏色

　　1）正常指標(biāo)　再植肢（指）體的皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)，或與健側(cè)的皮膚顏色相一致。

　　2）干擾因素

　?、俟饩€明暗的影響，在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠。

　?、谄つw色素的影響，皮膚色素隨民族、地區(qū)及個(gè)體不同而有所差異。

　　3）變化規(guī)律

　　①皮色變淡或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈痙攣或栓塞。

　?、谄つw出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，大多是靜脈部分栓塞或早期拴塞的表現(xiàn)。隨著栓塞程度的加重，散在性瘀點(diǎn)相互融合成片，并擴(kuò)展到整個(gè)再植組織表面，提示栓塞已近完全。

　?、垡浦步M織的皮膚顏色大片或整片變暗，說(shuō)明靜脈完全性栓塞，隨著栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)皮膚顏色逐漸由暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。

　?、墚?dāng)動(dòng)、靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，移植組織呈灰暗色，最后變?yōu)樽虾谏?/p>

　　（3）腫脹程度

　　1）正常指標(biāo)　一般再植肢（指）體均有輕微腫脹，可用（一）表示。再植肢體皮膚有腫脹，但皮紋尚存在用（十）表示。皮膚腫脹明顯，皮紋消失用（++）表示。皮膚極度腫脹皮膚上出現(xiàn)水皰用（+++）表示。

　　2）干擾因素　再植肢（指）體的腫脹程度很少受外界因素干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。

　　3）變化規(guī)律　當(dāng)血管痙攣或吻合口栓塞時(shí)，動(dòng)脈血液供應(yīng)不足，組織干癟。靜脈回流受阻或栓塞時(shí)，組織腫脹明顯，當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生變化。

　?。?）毛細(xì)血管反流測(cè)定

　　1）正常指標(biāo)　指壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管迅速充盈，在1～2s內(nèi)恢復(fù)。

　　2）干擾因素　毛細(xì)血管反流足很少受外界干擾的客觀觀察指標(biāo)，對(duì)臨床判斷再植肢（指）體有無(wú)血液循環(huán)存在有最直接的價(jià)值。

　　3）變化規(guī)律　動(dòng)脈栓塞時(shí)反流消失，靜脈栓塞時(shí)反流早期增快，后期消失。而不論動(dòng)脈痙攣或靜脈痙攣，肢（指）體毛細(xì)血管反流均不會(huì)消失，故毛細(xì)血管反流是臨床鑒別栓塞或痙攣?zhàn)钪匾闹笜?biāo)。