2013年執(zhí)業(yè)護士資格考試：缺血性腦血管病藥物治療護理

　　腦血栓形成是由于動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈畸形、血液成分改變、血流動力學(xué)異常等，使動脈內(nèi)皮細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)并增生，形成大量的泡沫細(xì)胞;而后內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生斑塊。由于內(nèi)皮細(xì)胞的壞死，內(nèi)膜下膠原組織被暴露并接觸到血小板后迅速使之粘連;繼之，血小板釋放一些物質(zhì)使動脈收縮，管腔更狹窄，促使血小板聚集、黏附，同時網(wǎng)絡(luò)纖維蛋白和紅細(xì)胞，逐漸形成血栓;腦栓塞是指腦動脈被異常的栓子阻塞，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。栓子以血栓栓子為最多，其次還有脂肪、空氣、癌栓、醫(yī)源性栓子等。腦栓塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。

　　藥物治療護理

　　缺血性腦血管病溶栓治療的時間窗的認(rèn)識，缺血性腦血管病溶栓治療包括動脈溶栓治療和靜脈溶栓治療。患者在適宜的溶栓窗內(nèi)經(jīng)過篩查符合標(biāo)準(zhǔn)進行溶栓治療。

　　1.擴血管藥物護理觀察 應(yīng)用鈣通道阻滯劑時因產(chǎn)生明顯的擴血管作用，松弛血管平滑肌，使腦血流量增加，可導(dǎo)致患者頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，應(yīng)檢測血壓變化，注意滴速，出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)生。

　　2.抗凝藥物護理觀察 嚴(yán)格把握藥物劑量，密切觀察患者意識和血壓變化，定期評估患者神經(jīng)功能改變情況，監(jiān)測出凝血時間，觀察皮膚、黏膜有無出血、消化道出血情況、有無血尿、牙齦有無出血、皮膚青紫瘀斑情況。做好用藥前的告知宣教工作，及時簽知情同意書，并做好護理記錄與觀察。

　　3.應(yīng)用脫水藥物的觀察 輸入前應(yīng)評估患者有無甘露醇過敏情況、警惕過敏反應(yīng)。甘露醇過敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘、皮疹，甚至致死。評估液體性質(zhì)、外觀，有無結(jié)晶、絮狀物。甘露醇用藥要求250ml液量宜在20分鐘內(nèi)滴入，應(yīng)將輸液器開至最快速度。對于腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。必要時遵醫(yī)囑給予輸入速度或應(yīng)用輸液泵控制速度。輸入過程中避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。觀察皮膚情況及注意患者主訴。輸入后監(jiān)測水、電解質(zhì)變化、應(yīng)定期觀察并及時調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致的腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等。對原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時用量切勿過大，使用時間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測腎功能并及時處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。靜脈炎及時發(fā)現(xiàn)并處理，應(yīng)用增強型透明貼膜外敷或硫酸鎂外敷。

　　并發(fā)癥預(yù)防與護理

　　1.深靜脈血栓 為防止血栓形成，長期臥床患者，在護理中應(yīng)幫助患者減少形成靜脈血栓的危險因素，例如下肢抬高20°～30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端。另外肢體癱瘓最有效的方法是增加患者的活動量，鼓勵患者深呼吸、咳嗽、早期下床活動，并督促患者運動。對于病情穩(wěn)定的患者，及早進行床邊康復(fù)訓(xùn)練，配合康復(fù)師進行自主、被動的活動，防止痙攣萎縮及下肢血栓形成。

　　2.泌尿系感染的護理 對于尿失禁患者注意保持床單位清潔干燥，及時清潔會陰，對于潴留患者應(yīng)先使用物理性刺激(如用溫水沖洗尿道、溫毛巾外敷腹部等)誘導(dǎo)排尿，必要時留置導(dǎo)尿，每日清潔尿道口，并4小時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。定時無菌技術(shù)更換尿管，觀察尿液顏色、量、性質(zhì)。及時通知醫(yī)生。

　　3.壓瘡的護理 因腦血管病患者肌力的減弱或消失，上、下運動神經(jīng)元損害后會出現(xiàn)完全性癱瘓(肌力喪失)和不完全性癱瘓(肌力減弱)，癱瘓的形式分為單癱、偏癱、截癱、四肢癱、交叉癱，因此皮膚問題是互利的重點。按照Braden評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情進行定期評定，做到勤翻身、勤擦洗、定時變換體位。嚴(yán)重偏癱患者使用氣墊床，對于排便失禁患者保持床單位清潔干燥，及時清理大小便，防止肛周淹紅、破潰的發(fā)生。護理患者時動作輕柔，防止?fàn)坷?，并注意管路情況，防止脫管發(fā)生。感覺障礙者保溫時禁用熱水袋。

　　4.肺部護理 預(yù)防措施為：①維持肺部功能如床上肢體被動運動操、定時翻身、咳嗽鍛煉，并鼓勵清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的不活動部分。②保持呼吸道通暢，促進痰液排出，如使用叩背機叩背;有效吸痰;超聲霧化吸入。③維持肺內(nèi)殘氣量，保證充分氧合，在病情允許情況下患者應(yīng)取半臥位或床頭抬高30°以上，并使用通氣道。④正確喂養(yǎng)，預(yù)防誤吸及相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑤做好有關(guān)器具的消毒，如患者吸氧使用的氧氣濕化瓶和管道、超聲霧化裝置及與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具，均應(yīng)嚴(yán)格消毒后方能使用;護理人員注意手的消毒。⑥有發(fā)熱的患者，給予降溫護理。

　　5.肢體失用性綜合征 最大限度地減少患者的肢體殘障，提高其愈后的生活質(zhì)量，護士配合康復(fù)師康復(fù)治療，給予患者肢體良肢位的擺放。

　　(1)仰臥位：頭位要固定于枕頭上，不要靈活能動。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)：固定于枕頭上;偏癱側(cè)上肢：固定于枕頭上和軀干呈90°角伸直;肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直;偏癱側(cè)臀部：固定于枕頭上;偏癱側(cè)上肢也放在同一枕頭上。

　　(2)健側(cè)臥位：頭位要固定，和軀干呈直線，軀干略前傾;偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸;偏癱側(cè)上肢放枕頭上，和軀干呈100°角;偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲，并置于枕頭上;健側(cè)上肢病人怎么舒適怎么放置;健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、臀部伸直。

　　(3)患側(cè)臥位：軀干略為后仰，背后和頭部放一枕頭固定，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)：向前平伸內(nèi)旋;偏癱側(cè)上肢：和軀干呈90°角，在床鋪邊放一小臺子，手完全放其上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上;偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)略彎曲，臀部伸直;健側(cè)上肢：放在身上或枕頭上;健側(cè)下肢：保持踏步姿勢，放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略屈曲。

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