2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析:第二章第十節(jié)心包疾病病人的護(hù)理
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2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析
第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第十節(jié) 心包疾病病人的護(hù)理
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急性心包炎
急性心包炎是心包臟層與壁層間的急性炎?捎杉(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。根據(jù)心包炎病理變化,可以分為纖維蛋白性或滲出性兩種。
纖維蛋白性心包炎
心包上有纖維蛋白、白細(xì)胞滲出,無液體積聚。摩擦,疼痛。
滲出性心包炎
核心詞:積液壓迫。
心包積液的啟示
壓迫心臟,影響心臟舒張-----呼吸困難-----水腫,積液。
壓迫其他器官:
氣道——干咳;聲帶——聲音嘶啞;食道——吞咽困難。
病因
1.原因不明者,稱為急性非特異性。
2.感染:病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體等感染。
3.自身免疫反應(yīng) 風(fēng)濕熱、結(jié)締組織疾病等。
4.腫瘤性。
5.內(nèi)分泌、代謝性疾病 尿毒癥、痛風(fēng)、甲狀腺功能減退。
6.物理因素:如放射性、外傷等。
7.其他:鄰近器官疾病引發(fā)如急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。
癥狀
(1)胸痛:纖維蛋白性心包炎主要癥狀。
常位于心前區(qū)或胸骨后,可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨,呈壓榨樣或銳痛,也可悶痛,常與呼吸有關(guān),常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。
(2)呼吸困難:心包積液時(shí)最突出的癥狀。嚴(yán)重的呼吸困難病人可呈端坐呼吸,身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺。
(3)全身癥狀
可有干咳、聲音嘶啞及吞咽困難等癥狀,常因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生。
大量滲液可影響靜脈回流,出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等。
(4)心包壓塞:心包積液快速增加可引起,出現(xiàn)氣促、心動過速、血壓下降、意識恍惚、休克等。頸靜脈怒張、靜脈壓升高。
體征
(1)心包摩擦音:纖維蛋白性心包炎的典型體征,多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間、坐位時(shí)身體前傾、深吸氣最為明顯。
心包摩擦音,當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí),摩擦音即消失。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。
(2)心包積液:心濁音界向兩側(cè)增大;心尖搏動弱,且位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;心音低鈍、遙遠(yuǎn);心率增快;積液大量時(shí)可出現(xiàn)心包積液征(Ewart征),即在左肩胛骨下叩診濁音和聞及因左肺受壓引起的支氣管呼吸音。
大,弱,快
(3)心包壓塞:
奇脈是橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失,呼氣時(shí)又復(fù)原的現(xiàn)象。也可通過血壓測量來診斷,即吸氣時(shí)動脈收縮壓下降10mmHg或更多。
吸停脈
并發(fā)癥
(1)復(fù)發(fā)性心包炎:是急性心包炎最難處理的并發(fā)癥,在初次發(fā)病后數(shù)月至數(shù)年反復(fù)發(fā)病并伴嚴(yán)重的胸痛。
(2)縮窄性心包炎:常見于結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎。
輔助檢查
1.化驗(yàn)檢查 由原發(fā)病決定,如感染性心包炎常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉增快等。
2.X線檢查 對滲出性心包炎有一定價(jià)值,可見心影向兩側(cè)增大。燒瓶心。
3.心電圖ECG
ST段抬高:除aVR導(dǎo)聯(lián)外,所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高;
QRS低電壓,大量積液時(shí)可見電交替。
心梗與心包炎的鑒別:心電圖弓背向下or向上
ST段弓背向上抬高
弓背向下—心包炎
記憶方法——按照危險(xiǎn)性排名
心梗——弓背向上
心包炎——弓背向下
4.超聲心動圖
對診斷心包積液迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)以確定診斷。
5.心包穿刺 抽取的積液作生物學(xué)、生化、細(xì)胞分類、查瘤細(xì)胞的檢查等,確定病因;緩解心臟壓塞癥狀;必要時(shí)在心包腔內(nèi)給予抗菌或化療藥物等。
6.心包鏡及心包活檢 有助于明確病因。
治療原則
1.病因治療 如結(jié)核性心包炎給予規(guī)范化抗結(jié)核治療,化膿性心包炎應(yīng)用敏感抗生素治療等。
2.非特異性心包炎的治療、賾(yīng)用非甾體類抗炎藥物治療,②非甾體類抗炎藥物治療無效情況下,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物治療。
3.復(fù)發(fā)性心包炎的治療 應(yīng)用秋水仙堿0.5~1mg/d,至少1年,緩慢減量停藥。對頑固性復(fù)發(fā)性心包炎伴嚴(yán)重胸痛病人,可考慮外科心包切除術(shù)治療。
4.心包積液、心包壓塞治療
①結(jié)核性或化膿性心包炎要充分、徹底引流②心包積液中等、大量,將要發(fā)生心臟壓塞的病人,行心包穿刺引流。③已發(fā)生心臟壓塞病人,無論積液量多少都要緊急心包穿刺引流。
縮窄性心包炎
病因
在我國以結(jié)核性最常見。其次為化膿性或創(chuàng)傷性,少數(shù)為心包腫瘤、急性非特異性心包炎與放射性心包炎等有關(guān)。
病理與病理生理
心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性,甚至鈣化,致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。
癥狀
1.呼吸困難。
2.消化系統(tǒng)癥狀 食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛,系腔靜脈壓升高,靜脈淤血所致。
3.乏力、運(yùn)動耐量下降。
體征
頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快。
Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張)。
少數(shù)病人在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音。
輔助檢查
1.X線檢查 心影偏小、正常或輕度增大。左右心緣變直;上縱隔右側(cè)增寬;有時(shí)可見心包鈣化,透視下心搏減弱。
2.超聲心動圖 可見心包增厚、粘連和鈣化。
3.心電圖 低電壓或非特異性ST-T改變。
治療原則
1.外科治療 應(yīng)盡早施行心包剝離術(shù)。但通常在心包感染、結(jié)核被控制,即應(yīng)手術(shù)并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。
2.內(nèi)科輔助治療 應(yīng)用利尿劑和限鹽緩解機(jī)體液體潴留、水腫癥狀;對于房顫伴心室率快的病人,可首選地高辛,之后再用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。
心包炎護(hù)理問題
1.疼痛:心前區(qū)疼痛 與心包纖維蛋白性炎癥有關(guān)。
2.氣體交換受損 與肺淤血及肺組織受壓有關(guān)。
3.心排出量減少 與大量心包積液妨礙心室舒張充盈有關(guān)。
4.體溫過高 與感染有關(guān)。
5.活動無耐力 與心排血量不足有關(guān)。
6.體液過多 與體循環(huán)淤血有關(guān)。
7.焦慮。
8.潛在并發(fā)癥:心包填塞。
心包炎護(hù)理措施
(一)體位與休息 呼吸困難病人采取半臥位或前傾坐位。有胸痛的,不要用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位。
(二)病情觀察
1.定時(shí)監(jiān)測和記錄生命體征,了解病人心前區(qū)疼痛、呼吸困難的變化情況,密切觀察心包壓塞的表現(xiàn)。
2.觀察病人呼吸困難的程度。觀察血壓、心率,如血壓明顯下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白、心動過速,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告,并做好心包穿刺的準(zhǔn)備工作。
3.對水腫明顯和應(yīng)用利尿劑治療病人,準(zhǔn)確記錄出入量,觀察低血鉀表現(xiàn),并定期復(fù)查血清鉀。
(三)用藥護(hù)理
遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥,注意有無胃腸道反應(yīng)、出血等不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗結(jié)核、抗腫瘤等藥物治療。控制輸液速度,防止加重心臟負(fù)擔(dān)。
(四)飲食護(hù)理
囑病人加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食,限制鈉鹽攝入,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
(五)心包穿刺術(shù)的護(hù)理
1.設(shè)備、器械準(zhǔn)備
1)設(shè)備:心電監(jiān)測儀、除顫器、血壓監(jiān)測設(shè)備、心電圖機(jī)、閉式引流裝置或50ml注射器、搶救車及復(fù)蘇設(shè)備。
2)器械:①穿刺包;②引流物品;③縫合針線、持針器;④無菌手套、消毒用具、標(biāo)本送檢的試管、培養(yǎng)瓶、無菌紗布、膠布;⑤搶救藥品、麻醉藥品常用1%~2%利多卡因,2ml和5ml注射器。
2.術(shù)前護(hù)理
①向病人講清手術(shù)的意義、必要性、操作過程、安全性和可能的并發(fā)癥和需要配合注意事項(xiàng),解除病人心理顧慮。爭取病人及家屬的理解并配合,簽署知情同意書。
②必要時(shí)術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑,建立靜脈通道,備靜脈用阿托品,以備術(shù)中發(fā)生迷走反射時(shí)使用。術(shù)前需行超聲心動圖檢查,確定積液量和穿刺部位。
③擇期操作可禁食4~6小時(shí)。病人取坐位或半臥位。
3.術(shù)中護(hù)理
①術(shù)中囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸。
②抽液過程中要注意隨時(shí)加閉膠管,防止空氣進(jìn)入心包腔。
③抽液要緩慢,第一次抽液量不超過200ml,若抽出液為鮮血時(shí),應(yīng)立即停止抽液,觀察有無心臟壓塞征象,準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。
④記錄抽出液體量、性質(zhì),按要求送化驗(yàn)。
⑤注意觀察病人的反應(yīng),如有無面色蒼白、頭暈、脈搏、血壓、心率、心電圖的變化,有異常應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。
4.術(shù)后護(hù)理
①病情觀察。嚴(yán)密觀察血壓、心電變化,觀察心臟壓塞癥狀是否有所緩解。觀察體溫波動,警惕感染發(fā)生,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素。
②觀察穿刺處局部。穿刺部位覆蓋無菌紗布,用膠布固定,心包引流時(shí)做好引流管護(hù)理。注意穿刺處有無滲液,滲液較多時(shí)應(yīng)更換無菌紗布。記錄心包積液引流量。
健康教育
1.增強(qiáng)抵抗力 告訴病人注意充分休息,加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食,限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖,預(yù)防呼吸道感染。
2.堅(jiān)持藥物治療 指導(dǎo)病人必須堅(jiān)持足夠療程的藥物治療,不能擅自停藥,防止復(fù)發(fā)。注意藥物不良反應(yīng),定期隨訪。
3.積極治療 對縮窄性心包炎的病人,講明行心包剝離術(shù)的重要性,解除心理障礙,盡早接受手術(shù)治療。
重點(diǎn)梳理:
1.纖維蛋白性心包炎:疼痛(呼吸體位有關(guān))+心包摩擦音。
2.滲出性心包炎:心包積液壓迫癥狀(喘憋;體循環(huán)淤血)。心界擴(kuò)大;心尖搏動感減弱,心音減弱;心率增快;心包積液征(Ewart征)。
3.心臟壓塞:血壓下降、呼吸困難、奇脈(吸停脈)。
4.心電圖:廣泛導(dǎo)聯(lián)弓背向下ST抬高+低電壓。
5.心包穿刺:解決心臟壓塞的方法。
6.縮窄性心包炎:肝大、腹水、下肢水腫、Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張)、心包叩擊音。
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