2020護士資格考試考點解析：第二章第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

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2020護士資格考試考點解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

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冠心病概述

危險因素

無干預(yù)措施的危險因素：年齡性別：(男≥55歲，女≥65歲)。

遺傳背景：早發(fā)動脈粥樣硬化家族史(一級男性親屬發(fā)病時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲)。

具有有效干預(yù)措施的危險因素

吸煙

脂代謝紊亂

高血壓

糖尿病

缺乏體力活動

肥胖

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛的特點

部位：胸骨體上段或中段之后(最常見、最典型)或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。

性質(zhì)：壓迫感、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。

誘因：勞力當時、情緒激動、飽餐、寒冷。

持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、很少超過15min。(不太長，也不太短)

緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。

部位與發(fā)作時間----考試重點

體征：發(fā)作時可有心率增快，暫時血壓升高。有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。也可有心尖部暫時性收縮期雜音，出現(xiàn)交替脈。

輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。

靜息心電圖：可以無異常。

發(fā)作時心電圖：ST段壓低≥0.1mV。

下斜型或水平型下移

記憶：心電圖下水道

下斜型;水平型

負荷心電圖：最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。

陽性標準：運動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變，主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘。

冠狀動脈造影　可發(fā)現(xiàn)冠脈系統(tǒng)病變的范圍和程度(最準確)。

當管腔直徑縮小70%～75%以上時，將嚴重影響心肌供血。

心絞痛發(fā)作期治療

(1)發(fā)作時立刻休息。

(2)硝酸酯類藥物：是最有效、作用最快的終止心絞痛發(fā)作的藥物。舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分鐘起效，作用持續(xù)30分鐘左右，或舌下含化硝酸異山梨醇酯。

緩解期治療

(1)盡量避免已確知的誘發(fā)因素。

▲(2)應(yīng)用抑制血小板聚集的藥物如腸溶阿司匹林等。

▲(3)β受體阻滯劑如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。

▲(4)應(yīng)用調(diào)血脂藥物，他汀類藥物。

(5)使用硝酸酯制劑，如硝酸異山梨醇酯等。

(6)應(yīng)用鈣離子拮抗劑如硝苯地平、地爾硫(艸卓)等。

阿司匹林——抗血小板

他汀——調(diào)脂穩(wěn)定斑塊

β阻滯劑——降低心肌耗氧

護理問題

1.疼痛　與心肌缺血有關(guān)。

2.活動無耐力　與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

3.知識缺乏　缺乏有關(guān)冠心病的知識。

4.潛在并發(fā)癥　急性心肌梗死。

護理措施

1.一般護理　心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。緩解期可適當活動，避免劇烈運動，保持情緒穩(wěn)定。秋、冬季外出應(yīng)注意保暖，以防冠脈收縮，加重心肌缺血。對吸煙病人應(yīng)鼓勵戒煙，以免加重心肌缺氧。

2.病情觀察　了解病人發(fā)生心絞痛的誘因，發(fā)作時疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式、伴隨癥狀等。發(fā)作時應(yīng)盡可能描記心電圖，以明確心肌供血情況。觀察癥狀變化，警惕急性心肌梗死發(fā)生。

3.用藥護理　應(yīng)用硝酸甘油，囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓。服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現(xiàn)，一般持續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。

4.飲食護理　低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富的維生素飲食，宜少食多餐，不宜過飽，不飲濃茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。

健康教育

1.告訴病人宜攝入低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)食物，宜少食多餐，不宜過飽，肥胖者控制體重。

2.教育病人預(yù)防疼痛的方法，冬季外出應(yīng)注意保暖。有吸煙習(xí)慣的病人應(yīng)戒煙。

3.幫助病人合理安排活動和休息緩解期可適當活動，但應(yīng)避免劇烈運動(如快速登樓、追趕汽車)，保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累。

4.強調(diào)定期復(fù)查的重要性，定期檢查心電圖、血脂、血糖情況，積極治療高血壓、控制血糖和血脂。如出現(xiàn)不適疼痛加重，用藥效果不好，應(yīng)到醫(yī)院就診。

5.提高病人服藥的依從性，按醫(yī)囑服藥，平時要隨身攜帶保健藥盒(內(nèi)有保存在深色瓶中的硝酸甘油等藥物)以備急用，并注意定期更換。學(xué)會自我監(jiān)測藥物的副反應(yīng)，自測脈率、血壓，密切觀察心率血壓變化，如發(fā)現(xiàn)心動過緩應(yīng)到醫(yī)院調(diào)整藥物。

急性心肌梗死

是在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

病因

多數(shù)心肌梗死是由于粥樣斑塊破潰、出血、管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。還有部分病人是由于冠狀動脈粥樣斑塊內(nèi)或其下出血或血管持續(xù)痙攣也可使冠狀動脈完全閉塞。

臨床表現(xiàn)

1.先兆表現(xiàn)

約半數(shù)以上病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周前有胸悶、心悸、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動、心律失常、心絞痛等前驅(qū)癥狀。以新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時間長、硝酸甘油效果不好為常見。

惡化+新發(fā)

疼痛----最突出表現(xiàn)

特點：最先出現(xiàn)，多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時。

(1)程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。

(2)持續(xù)時間更長。

(3)休息或硝酸甘油多不能緩解。

劇烈，長，無法緩解

心律失常

是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小時內(nèi)發(fā)生率最高，以室性心律失常最多見，如頻發(fā)室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，常是出現(xiàn)室顫先兆。室顫是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

心衰(HF)

原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)。

表現(xiàn)：(1)前壁MI：急性左心衰，肺水腫。(2)右室MI：急性右心衰，伴血壓下降。

右冠堵塞---右室心梗----血壓低

心源性休克

疼痛時血壓下降，收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。

全身癥狀

一般在發(fā)生疼痛24～48小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快。一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常?？捎形改c道癥狀如惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者可有呃逆。

并發(fā)癥

乳頭肌功能不全(引起二尖瓣關(guān)閉不全)

心室壁瘤、心臟破裂

心梗后綜合癥

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

發(fā)熱，炎癥，白細胞增高。

心電圖

AMI的特征性圖型---是不是

AMI定位診斷---哪部分

AMI心電圖演變---啥時期

AMI的特征性圖型

(1)壞死型：異常Q波(病理Q波)q(Q)波寬度>0.04s，q(Q)深度：胸導(dǎo)>1/4R、aVL>1/2R、aVF>2/3R。

(2)損傷區(qū)：ST段弓背向上↑或與T呈單向曲線。

(3)缺血區(qū)：T↓或呈冠狀T波，倒置T波尖而深，雙肢對稱。

心?！T段弓背向上抬高。

MI定位診斷：

胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式

導(dǎo)聯(lián) 位置

V1 胸骨右緣4肋間隙

V2 胸骨左緣4肋間隙

V3 V2與V4的中點

V4 左鎖骨中線與5肋間隙交點

V5 V4水平與腋前線交點

V6 V4水平與腋中線交點

胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況

前間壁：V1～3

前壁：V3～5

前側(cè)壁：V5～6

廣泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室：V3R～V6R

心梗心電圖演變

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

血心肌壞死標記物

診斷心肌梗死的敏感指標。

(1)肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，24～48小時恢復(fù)正常。

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3～4小時升高，7～10天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白10～14天恢復(fù)正常。

(3)血清心肌酶測定出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

治療原則

再灌注治療(到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)行PCI)，以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大和縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥，防止猝死。

再灌注治療

1.一般治療

(1)休息：急性期臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵病人床上活動肢體，第三天可床邊活動，第四天起逐步增加活動，一周內(nèi)可達到每日三次步行100～150米。

(2)監(jiān)護

(3)吸氧

(4)抗凝抗血小板治療：低分子肝素抗凝;無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服三日，以后改為75～150mg/d，長期服用。

2.解除疼痛　哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射、嗎啡5～10mg皮下注射或罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射。也可用硝酸甘油靜脈點滴。

3.溶栓療法

1)適應(yīng)證：

①兩個以上(包括兩個)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲。②ST段抬高明顯心肌梗死病人，>75歲。③ST段抬高性心肌梗死發(fā)病已達12～24小時，但仍有胸痛、廣泛ST段抬高者。

時間 心電圖!

2)禁忌證：出血風險

①既往病史中有出血性腦卒中。

②年內(nèi)有過缺血性腦卒中、腦血管病。

③顱內(nèi)腫瘤。

④近1個月有過內(nèi)臟出血或已知出血傾向。

⑤正在使用抗凝藥。

⑥近1個月有創(chuàng)傷史、>10分鐘的心肺復(fù)蘇;近3周來有外科手術(shù)史;近2周內(nèi)有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

⑦未控制高血壓>180/110mmHg。

⑧未排除主動脈夾層。

3)常用溶栓藥物：

尿激酶(UK)在30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬～200萬U;

鏈激酶(SK)、重組鏈激酶(rSK)1小時內(nèi)靜滴150萬U;

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)在90分鐘內(nèi)靜脈給藥100mg。

溶栓療效判斷：

(1)冠造(直接法)

(2)間接法

療效判斷：間接法

c.心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn)(CK-MB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi))

d.出現(xiàn)再灌注心律失常

酶峰值前移

肌酸激酶同工酶CK-MB

再灌注心律失常

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)

急性心肌梗死在發(fā)病12小時內(nèi)直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。

急性心肌梗死的PCI還包括：溶栓失敗后行挽救性PCI;溶栓成功后行擇期PCI。

4.心律失常處理

室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射;發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律;對房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。

5.控制休克　補充血容量，應(yīng)用升壓藥物及血管擴張劑，糾正酸堿平衡紊亂。

6.治療心力衰竭　主要是治療急性左心衰竭。急性心肌梗死24小時內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

7.二級預(yù)防：對于已經(jīng)患有冠心病、心肌梗死病人預(yù)防再梗，防止發(fā)生心血管事件的措施屬于二級預(yù)防。

二級預(yù)防措施有：①應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抗血小板集聚。②應(yīng)用硝酸酯類藥物，抗心絞痛治療。③預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷。④控制血壓在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全應(yīng)控制在130/80mmHg以下。⑤戒煙、控制血脂。⑥控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白應(yīng)低于7%，體重指數(shù)應(yīng)控制在標準體重之內(nèi)。⑦對病人及家屬要普及冠心病相關(guān)知識教育，鼓勵病人有計劃、適當?shù)倪\動。

護理問題

1.疼痛　與心肌壞死有關(guān)。

2.恐懼　與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。

3.活動無耐力　與心功能下降有關(guān)。

4.有便秘的危險　與長時間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。

護理措施

1.保證身心休息

2.改善活動耐力

3.病情觀察 監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學(xué)的變化，如異常及時處理。

4.防止便秘護理

5.飲食護理 合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重為度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性食品。

6.用藥護理　應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時應(yīng)嚴密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點出血和大小便的顏色。如出現(xiàn)大出血時需立即停止溶栓，輸魚精蛋白，輸血。

7.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后護理　防止出血與血栓。

8.溶栓治療護理　溶栓前要建立并保持靜脈通道暢通。仔細詢問病史，除外溶栓禁忌證病人;溶栓前需檢查血常規(guī)、出凝血時間、血型并配血備用。溶栓治療中觀察病人有無寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。

9.預(yù)防并發(fā)癥

(1)預(yù)防心律失常護理：惡性心律失常要持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，成對的、多源性的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。要監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。

(2)預(yù)防休克護理。

(3)預(yù)防心力衰竭護理：因此要嚴密觀察病人有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少等癥狀，觀察肺部有無濕啰音。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等加重心臟負荷的因素。

健康教育

1.調(diào)整生活方式：避免飽餐、寒冷刺激。

2.防治危險因素：治療高血壓、高血脂、糖尿病、控制體重于正常范圍，戒除煙酒等不良嗜好。自覺落實二級預(yù)防措施。

3.了解所服藥物作用、不良反應(yīng)，隨帶藥物和保健卡。按時服藥、定期復(fù)查、終生隨診。

4.堅持合理飲食，食用低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高的飲食，以維持正常體重為度。清淡飲食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纖維素和果膠的食物。

重點回顧：

1，冠心病危險因素(內(nèi)因：年齡性別、家族史;外因：吸煙、三高(高血壓、高血糖、高血脂)

2，心絞痛癥狀：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性質(zhì)：壓迫感、悶痛;時間：數(shù)分鐘，不長也不短;誘因：勞累時，生氣時，受冷時，飽餐時;緩解方式：休息或含服硝酸甘油)

3，心電圖：ST水平或下斜型壓低

4，運動負荷心電圖：

ST水平或下斜型壓低≥0.1持續(xù)時間≥2分鐘

5，冠脈造影：最準確。 ≥70%重度狹窄

6，心絞痛發(fā)作時：休息+硝酸甘油舌下含服

7，緩解期治療：阿司匹林(抗血小板);他汀(調(diào)脂);

β受體阻滯劑(降低心肌耗氧)

8，心梗：胸痛(長，劇烈，無法緩解)心律失常(最常見：

室早;最危險：室顫)心衰(右室心梗發(fā)生右心衰+血壓低)

9，心梗并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(二尖瓣關(guān)閉不全)

室壁瘤;室間隔穿孔;心臟破裂;心梗后綜合征

10，心梗心電圖(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)

11，心肌酶(最特異：TnT/ TnI;CKMB)

12.心梗治療：

溶栓適應(yīng)征(時間;心電圖)

禁忌癥(可能出血的風險)

溶栓制劑(鏈激酶、尿激酶、rtPA)

溶栓成功表現(xiàn)(降+再灌注心律失常+酶峰前移)

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