2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：周?chē)芗膊〔∪说淖o(hù)理

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周?chē)芗膊〔∪说淖o(hù)理

(一)下肢靜脈曲張

1.解剖、生理

下肢淺靜脈位于皮下，主要為大隱靜脈和小隱靜脈，匯入股靜脈。小隱靜脈在小腿后外側(cè)上行到腘窩處穿過(guò)深筋膜進(jìn)入股靜脈。

下肢深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，下肢淺、深兩組靜脈之間有許多交通支，在小腿部交通支相當(dāng)多，所有交通支均有靜脈瓣膜向深靜脈方向開(kāi)放。

2.病因、病理

下肢靜脈曲張的主要病因?yàn)殪o脈瓣膜功能不全。根據(jù)病因、病理不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性下肢靜脈曲張最多見(jiàn)，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良、長(zhǎng)期負(fù)重使腹壓增高或長(zhǎng)時(shí)間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。增加下肢靜脈壓力的因素有：長(zhǎng)時(shí)間站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等。繼發(fā)下肢靜脈曲張最常見(jiàn)的病因是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全或先天缺如、深靜脈血栓形成或阻塞，其他繼發(fā)于深靜脈外的病變?nèi)缗枨粌?nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、先天性動(dòng)靜脈瘺等，壓迫髂外靜脈而引起下肢靜脈曲張。

3.臨床表現(xiàn)

大隱靜脈曲張較多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較少見(jiàn);左下肢多見(jiàn)，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、紆曲、隆起等，下肢沉重、乏力感?？沙霈F(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化;皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成等?？衫^發(fā)曲張靜脈的血栓性靜脈炎。

4.輔助檢查

下肢靜脈壓測(cè)定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病最可靠的方法。

臨床常用靜脈瓣膜功能試驗(yàn)有以下幾種。

(l)深靜脈回流試驗(yàn)(波氏試驗(yàn)，即Perthes試驗(yàn))：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時(shí)，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲10余次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢;若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對(duì)于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗(yàn)不可靠。

(2)淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗(yàn)(曲氏試驗(yàn)，即Trendelenburg試驗(yàn))：是檢查大隱靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。

①曲氏試驗(yàn)I：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查時(shí)，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開(kāi)止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時(shí)間超過(guò)30秒，提示大隱靜脈瓣膜功能正常;若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時(shí)，此試驗(yàn)也不可靠。

②曲氏試驗(yàn)Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查方法基本與試驗(yàn)I相同，但在病人站立后不松開(kāi)止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。

5.治療要點(diǎn)

(1)非手術(shù)治療：采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，注意休息，抬高患肢，避免久站。主要適用于以下情況：①病變局限，癥狀較輕或無(wú)癥狀者。②妊娠期婦女。③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

(2)硬化劑注射療法：用于手術(shù)后殘留的曲張靜脈治療，或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。通常用5%魚(yú)肝油酸鈉1～2ml。隨即用繃帶加壓包扎3～6周，期間避免久站，但應(yīng)鼓勵(lì)行走。

(3)手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌證的病人均可進(jìn)行手術(shù)治療，最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈和(或)小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。

6.護(hù)理問(wèn)題 ①疼痛(下肢脹痛)與下肢深靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)。②潛在并發(fā)癥：栓塞、出血。③知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí)。

7.護(hù)理措施

(l)術(shù)前護(hù)理：①減少靜脈血液淤積。坐時(shí)雙膝不要交叉過(guò)久;避免長(zhǎng)時(shí)間站立;肥胖者減輕體重;穿彈力襪或用彈性繃帶包扎;不穿過(guò)緊的內(nèi)褲;預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。②協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，預(yù)防皮膚受損。③嚴(yán)格備皮，術(shù)前淋浴，修剪趾甲，備皮范圍為患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍及同側(cè)整個(gè)下肢，直達(dá)足趾。清洗肛門(mén)及會(huì)陰部。需植皮者還應(yīng)做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。④合并下肢水腫者，術(shù)前數(shù)日抬高患肢，減輕水腫，有利術(shù)后愈合。⑤并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)換藥，局部包扎。術(shù)前2～3天用70%乙醇擦拭周?chē)つw，每日1～2次。

(2)術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理，抬高患肢30o，做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血回流。注意傷口有無(wú)滲血。術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)鼓勵(lì)病人下地行走，預(yù)防血栓性靜脈炎。保持彈力繃帶松緊合適，一般維持2周后才可拆除。②預(yù)防和處理并發(fā)癥。預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴(yán)格臥床2周;嚴(yán)禁按摩患肢;禁止施行對(duì)患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時(shí)內(nèi)，病人應(yīng)限制自身活動(dòng);保持呼吸節(jié)律正常;通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。

8.健康教育

(1)彈力繃帶及彈力襪的使用及注意事項(xiàng)：①寬度和松緊度應(yīng)適宜，松緊度以能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行包扎為好。③包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近心端纏繞。④包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果。⑤根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方法。⑥彈力襪的選擇必須合乎病人腿部周徑，在腿部腫脹消退之后臥床測(cè)量踝和小腿的周徑、膝下3.3cm或腹股溝下3.3cm至足底的長(zhǎng)度。穿著時(shí)應(yīng)無(wú)皺折。短襪應(yīng)在膝下3.3cm，長(zhǎng)襪應(yīng)在腹股溝下3.3cm。

(2)指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。

(3)平時(shí)應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過(guò)久，休息時(shí)抬高患肢。

(4)保持大便通暢、控制體重。

(二)血栓閉塞性脈管炎

1.病因、病理

(1)病因：不明，主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢的小動(dòng)脈，小靜脈也常受累，好發(fā)于青壯年男性。病因主要與吸煙、寒冷、潮濕等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊亂等內(nèi)部因素有關(guān)。

(2)病理：本病是一種周?chē)苈苑腔撔圆∽?，主要累及四?尤其是下肢)的中、小動(dòng)靜脈，先動(dòng)脈后靜脈，先遠(yuǎn)端后近端，病變呈節(jié)段性。病變?cè)缙谘軆?nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成。晚期血管壁如血管周?chē)鷱V泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成。

2.臨床表現(xiàn)

起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作。血栓閉塞性靜脈炎按肢體缺血程度和表現(xiàn)分為局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期和壞死期。

(1)局部缺血期：也稱(chēng)早期或I期，以血管痙攣為主，患肢動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。皮膚溫度低于正常;足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

(2)營(yíng)養(yǎng)障礙期：也稱(chēng)中期或Ⅱ期，有明顯的血管壁增厚及血栓形成，特征性表現(xiàn)為常出現(xiàn)靜息痛，夜間尤甚。皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有夜間肌肉抽搐，患肢脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

(3)壞疽期：也稱(chēng)組織壞死期、晚期或Ⅲ期，患肢動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞

疽，皮膚呈暗紅或黑褐色，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽，疼痛劇烈，屈膝抱足為血栓閉塞性脈管炎壞疽期的典型體位。

3.輔助檢查

(1)一般檢查：①測(cè)定跛行距離和跛行時(shí)間。②測(cè)定皮膚溫度，若雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動(dòng)脈血流減少。③肢體抬高試驗(yàn)，讓病人平臥，下肢抬高700～800，60秒后觀察足部皮膚色澤變化，若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺(jué)麻木疼痛為陽(yáng)性，提示動(dòng)脈供血不足。再讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人10秒皮膚色澤恢復(fù)正常，若超過(guò)45秒皮膚色澤不恢復(fù)或色澤不均勻，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血不足。

(2)特殊檢查：①B超。②肢體血流圖。③動(dòng)脈造影，可確定病變動(dòng)脈部位、范圍以及了解患肢側(cè)支循環(huán)的情況，但是一種損傷性檢查方法，可加重動(dòng)脈痙攣和患肢的缺血程度。

4.治療要點(diǎn)

(l)非手術(shù)治療

①一般處理，絕對(duì)禁煙、防止受涼、受潮和外傷。不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

②止痛治療：疼痛嚴(yán)重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，適當(dāng)使用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛藥。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動(dòng)脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。

③其他藥物治療：血管擴(kuò)張藥和抑制血小板凝聚的藥物(前列地爾注射液對(duì)緩解靜息痛有一定效果;ɑ受體阻滯藥和β受體興奮藥如妥拉唑啉;硫酸鎂溶液可擴(kuò)張血管;低分子右旋糖酐降低血黏度，對(duì)抗血小板聚集)。中藥治療，抗感染治療。

④高壓氧療法和創(chuàng)面處理。

(2)手術(shù)治療：①腰交感神經(jīng)切除術(shù)，若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯，應(yīng)及時(shí)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。②動(dòng)脈重建術(shù)。③游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。④分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。⑤截肢術(shù)。

5.護(hù)理問(wèn)題

①疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。②焦慮與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)。③活動(dòng)無(wú)耐力與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍與感染。⑥知識(shí)缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識(shí)和患肢鍛煉的方法。

6.護(hù)理措施

(1)減輕焦慮：由于劇烈疼痛的折磨，病人對(duì)治療失去信心，護(hù)士應(yīng)同情、體貼病人，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療、護(hù)理。

(2)緩解疼痛：輕癥應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和中藥治療，重癥可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)阻滯方法止痛(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

(3)改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷：絕對(duì)禁煙，肢體保暖，由于末梢神經(jīng)對(duì)熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡足，以避免引起燙傷。抬高下肢，保持皮膚清潔干燥、防止受損。皮膚瘙癢時(shí)可涂止癢藥膏，避免用手抓撓。

(4)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，提高活動(dòng)耐力：鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，堅(jiān)持每天多走路，以不出現(xiàn)疼痛為度?？蛇M(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)(伯格運(yùn)動(dòng))，利用改變姿勢(shì)，被動(dòng)增進(jìn)末梢血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。

(5)皮膚潰瘍和壞死的護(hù)理：有皮膚潰瘍或組織壞死時(shí)應(yīng)臥床休息，保持清潔，避免受壓，加強(qiáng)換藥，遵醫(yī)囑使用抗菌藥。

(6)手術(shù)護(hù)理

①血管造影術(shù)后應(yīng)平臥，穿刺點(diǎn)加壓包扎24小時(shí)，患肢制動(dòng)6～8小時(shí)。靜脈手術(shù)后抬高患肢30o，制動(dòng)1周;動(dòng)脈手術(shù)后患肢平放，制動(dòng)2周。

②術(shù)后觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，切口、穿刺點(diǎn)滲血情況。觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、皮膚顏色及皮膚感覺(jué)。

7.健康教育

(1)絕對(duì)戒煙，以消除煙堿對(duì)血管的收縮作用。

(2)體位：睡覺(jué)或休息時(shí)應(yīng)采用頭高足低位。避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)，坐時(shí)避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝蓋之上)。

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)(伯格運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45o以上，堅(jiān)持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～5分鐘，做背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再將患肢平放休息2分鐘，如此反復(fù)鍛煉5次，每日數(shù)次。但腿部已發(fā)生潰瘍或壞死時(shí)，運(yùn)動(dòng)可增加組織耗氧;動(dòng)脈或靜脈血栓形成時(shí)，運(yùn)動(dòng)可致血栓脫落后栓塞。

(4)保護(hù)患肢：切勿赤足行走，注意保暖，穿合腳的鞋子，不穿高跟鞋，勤換襪子，預(yù)防腳部真菌感染。

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