2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：心肌疾病病人的護(hù)理

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心肌疾病病人的護(hù)理

心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)，心肌病可分為：①擴(kuò)張型心肌病，是原發(fā)性心肌疾病最常見的類型。左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙。②肥厚型心肌病，左心室或雙心室肥厚，通常為非對(duì)稱性室間隔肥厚。③限制型心肌病，收縮正常，室壁不厚，單或雙心腔舒張功能低下及舒張容積減小。④致心律失常型右室心肌病，右心室進(jìn)行性纖維脂肪變。⑤未分類心肌病，不適合歸類于上述類型的心肌病(如彈性纖維增生癥)。⑥特異性心肌病，病因明確或與系統(tǒng)疾病相關(guān)的心肌疾病。

(一)擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心律失常，病死率較高。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

迄今未明。相關(guān)因素有家族遺傳因素、持續(xù)病毒感染(柯薩奇病毒B感染最密切)、代謝異常、神經(jīng)激素受體異常等。持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織的直接損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等可導(dǎo)致和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。

2.臨床表現(xiàn)

(1)起病緩慢，早期可只有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀。

(2)后期病人有氣急，甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀，伴各種心律失常，部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。

(3)體征為心臟擴(kuò)大，?？陕劶暗谌虻谒男囊簦穆士鞎r(shí)呈奔馬律。

3.輔助檢查

(1)X線檢查：心影明顯增大，肺淤血征。

(2)心電圖：可見多種心律失常、ST-T改變、低電壓，少數(shù)病例可見病理性Q波。

(3)超聲心動(dòng)圖：首選的輔助檢查，心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，心肌收縮力下降，二尖瓣、三尖瓣反流。

4.治療要點(diǎn)

針對(duì)心力衰竭和各類心律失常。但本病較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用洋地黃類藥。選用β受體阻滯藥從小劑量開始，視癥狀和體征調(diào)整用量，長(zhǎng)期使用可延緩病情進(jìn)展。對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭、內(nèi)科治療無效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。

(二)肥厚型心肌病

肥厚型心肌病主要特征是心肌非對(duì)稱性肥厚、左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降。臨床根據(jù)左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病。本病常為青年猝死的原因。

1.病因

本病常有明顯的家族史(如孿生兄弟)，是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素。促進(jìn)因子包括兒茶酚胺代謝異常、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)機(jī)制異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈及暈厥甚至猝死。部分病人可完全無自覺癥狀，因猝死或體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。猝死原因多為室性心律失常，特別是室顫。

(2)體征：心臟輕度增大。梗阻性肥厚型心肌病病人胸骨左緣第3、4肋間噴射性收縮期雜音，心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音。使心肌收縮力下降或使左心室容量增加的因素，如應(yīng)用β受體阻滯藥、取下蹲位、發(fā)生較早的期前收縮、舉腿或體力運(yùn)動(dòng)，雜音可減輕;使心肌收縮力增強(qiáng)或使左心室容量減少的因素，如含服硝酸甘油片或或做Valsalva動(dòng)作，雜音可增強(qiáng)。

3.輔助檢查

(l)X線檢查：心影增大多不明顯。

(2)心電圖：最常見左心室肥大，可有ST-T改變、逐而不寬的病理性Q波、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常。

(3)超聲心動(dòng)圖：是臨床主要診斷手段。可顯示室間隔的非對(duì)稱性肥厚。

4.治療要點(diǎn)

(1)藥物治療：最常用β受體阻滯藥及鈣拮抗藥，以減慢心率，降低心肌收縮力，減輕流出道梗阻。常用藥物有美托洛爾或維拉帕米、地爾硫革。避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，如洋地黃等及減輕心臟負(fù)荷的藥物，以免加重左心室流出道梗阻。伴發(fā)左心室擴(kuò)張和心力衰竭時(shí)，采用擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭時(shí)的治療措施。

(2)無水乙醇化學(xué)消融術(shù)或置入DDD型起搏器：重癥梗阻性肥厚型心肌病者可用。

(3)手術(shù)治療：切除肥厚的室間隔心肌。

(三)心肌疾病的護(hù)理

1.護(hù)理問題

①疼痛：胸痛與肥厚心肌耗氧量增加有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn)與梗阻性肥厚型心肌病所致頭暈及暈厥有關(guān)。③焦慮與疾病旱慢性過程、病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心律失常、猝死。

2.護(hù)理措施

(1)心肌病病人并發(fā)心力衰竭：護(hù)理措施參見“心力衰竭”的護(hù)理。擴(kuò)張型心肌病病人對(duì)洋地黃耐受性差，使用時(shí)尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。嚴(yán)格控制輸液量與速度，以免發(fā)生急性肺水腫。

(2)疼痛護(hù)理：立即停止活動(dòng)，臥床休息;安慰病人，解除緊張情緒;遵醫(yī)囑使用β受體阻滯藥及鈣拮抗藥，注意有無心動(dòng)過緩等不良反應(yīng);禁用硝酸酯類藥物;持續(xù)吸氧，氧流量3～4L/分。

(3)飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食。心力衰竭時(shí)低鹽飲食。

(4)避免誘因：囑病人避免激烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛。疼痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

3.健康教育

(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免勞累。防寒保暖，預(yù)防感冒和上呼吸道感染。肥厚型心肌病者應(yīng)避免情緒激動(dòng)、持重、屏氣及激烈運(yùn)動(dòng)(如球類比賽)等，減少暈厥和猝死的危險(xiǎn)。有暈厥病史或猝死家族史者應(yīng)避免獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)作時(shí)無人在場(chǎng)而發(fā)生意外。

(2)用藥與隨訪：長(zhǎng)期服用抗心力衰竭、抗心律失常的藥物等，說明藥物的名稱、劑量、用法，應(yīng)教會(huì)病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)，教育病人服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。囑病人定期門診隨訪，癥狀加重時(shí)立即就診。

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