2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：心律失常病人的護(hù)理

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心律失常病人的護(hù)理

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。按其發(fā)生原理，可分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩類;按心率的快慢，分為快速性和緩慢性兩類。

(一)竇性心律失常

1.竇性心動過速

成人竇性心率在100～150次/分，稱竇性心動過速。特點(diǎn)為逐漸開始、逐漸結(jié)束。大多屬生理現(xiàn)象，常見原因?yàn)槲鼰?、飲用含咖啡因的飲料、劇烈運(yùn)動、情緒激動等。在某些疾病時也可發(fā)生，如發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。應(yīng)用某些藥物如阿托品、腎上腺素也可引起。其心電圖特征為竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次/分，P-P(或R-R)間期<0.6秒(圖2-3)。大多不需特殊治療，必要時可應(yīng)用β受體阻滯藥，如美托洛爾。

2.竇性心動過緩

成人竇性心率<60次/分，稱竇性心動過緩。多為迷走神經(jīng)張力增高所致，見于健康的青年人、運(yùn)動員、老年人，病理情況下多見于洋地黃過量、顱內(nèi)壓增高、高鉀血癥、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、心肌炎等。某些藥物，如β受體阻滯藥、鈣拮抗藥等也可引起。其心電圖特征為竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率<60次/分，P-P(或R-R)間期>1秒(圖2-4)。竇性心動過緩一般無癥狀，也不需治療;病理性心動過緩應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的治療措施，也可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物。

3.竇性心律不齊

竇性心率，但快慢不規(guī)則稱竇性心律不齊。心電圖特征為：竇性P波，P-P(或R-R)間期長短不一，相差0.12秒以上(圖2-5)。

(二)期前收縮

1.定義

期前收縮是指由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動，也稱為早搏，是臨床上最常見的心律失常。起源于一個異位起搏點(diǎn)的期前收縮稱為單源性，起源于多個異位起搏點(diǎn)稱為多源性。偶爾出現(xiàn)的期前收縮稱為偶發(fā)性期前收縮，>5個/分稱頻發(fā)性期前收縮。每隔1個正常搏動后出現(xiàn)1次過早搏動，稱二聯(lián)律;每隔2個正常搏動后出現(xiàn)1次過早搏動，稱三聯(lián)律;每隔1個竇性搏動后出現(xiàn)2個期前收縮，稱成對期前收縮。

2.臨床表現(xiàn)

偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重，或有心搏暫停感。誘因與竇性心動過速相同，為過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、飲濃茶和咖啡等。頻發(fā)期前收縮使心排血量降低，引起頭暈、乏力、胸悶等。脈搏檢查可有脈搏不齊，第一心音常增強(qiáng)，有時期前收縮本身的脈搏減弱或不能觸及，形成脈搏短絀。

3.心電圖主要特征

(1)房性期前收縮：提早出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波不同;P-R間期≥0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有一不完全代償間歇(圖2-6)。

(2)房室交界性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性心律相同;QRS波群前或中或后有逆行的P′波，P′-R間期<0.12秒，R-P′間期<0.20秒，收縮后的代償間歇大多完全(圖2-7)。

(3)室性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限>0.12秒，其前無擔(dān)關(guān)的P波;T波常與QRS波群的主波方向相反;期前收縮后有完全代償間歇(圖2-8)。

4.治療要點(diǎn)

偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜藥(如地西泮)或β受體阻滯藥，如普萘洛爾(心得安)等。對反復(fù)發(fā)生、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物治療，如頻發(fā)房性、交界性期前收縮常選用維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等：室性期前收縮常選用利多卡因等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)鉀，并給予苯妥英鈉治療。

(三)陣發(fā)性心動過速

1.病因

①陣發(fā)性室上性心動過速：常見于無器質(zhì)性心臟病的正常人，也可見于各種心臟病病人，如冠心病、高血壓、風(fēng)心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒等病人。②陣發(fā)性室性心動過速;多見于器質(zhì)性心臟病病人，如冠心病，特別是心肌梗死。

2.臨床表現(xiàn)

①陣發(fā)性室上性心動過速：突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時或數(shù)天不等。發(fā)作時有心悸、胸悶、乏力、頭痛等。②陣發(fā)性室性心動過速：非持續(xù)性室性心動過速病人可無癥狀;持續(xù)性室性心動過速病人可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、血壓下降和暈厥，心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不一，隨時有猝死的危險(xiǎn)。

3.心電圖主要特征

(1)陣發(fā)性室上性心動過速：連續(xù)3次或3次以上快而規(guī)則的房性或交界性期前收縮(QRS波群形態(tài)正常)，頻率為15O～250次/分，P波不易分辨(圖2—9)。

(2)陣發(fā)性室性心動過速：連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮(QRS波群寬大畸形，>0.12秒，T波常與QRS波群主波方向相反)，心室率為140～200次/分，節(jié)律可略不規(guī)則(圖2-10)。

4.治療

(1)陣發(fā)性室上性心動過速：發(fā)作時間短暫，可自行停止者，不需特殊治療。對持續(xù)發(fā)作幾分鐘以上或原有心臟病病人應(yīng)采取興奮迷走神經(jīng)的方法，如刺激咽部引起嘔吐反射、屏氣、按壓頸動脈竇等。如上述方法無效，則可選用藥物治療，常用有升壓藥、β受體阻滯藥等，對于合并心力衰竭的病人，洋地黃可作首選。

(2)陣發(fā)性室性心動過速：發(fā)作時治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述藥物無效，或病人已出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時，可用同步直流電復(fù)律，洋地黃中毒引起的室性心動過速，不宜應(yīng)用電復(fù)律。急性發(fā)作控制后可選用心律平、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物維持療效。

(四)撲動和顫動

1.心房撲動和心房顫動

心房內(nèi)產(chǎn)生極快的沖動，心房內(nèi)心肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失有效的收縮。

(1)病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，如風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、心肌病等。

(2)臨床表現(xiàn)

①心房撲動：心室率不快的病人可無癥狀，如伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。體檢可見快速頸靜脈撲動。

②心房顫動：多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的病人。病人僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等;心室率極快者(>150次/分)，可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不一致，脈搏亦快慢不均，強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞(如腦栓塞)。

(3)心電圖主要特征

①心房撲動：心房活動呈規(guī)律的鋸齒狀撲動波(F波)，心房率250～350次/分，心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例，QRS波群形態(tài)正常(圖2-11)。

②心房顫動：為竇性P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的基線波動(f波)，頻率350～600次/分，QRS波群形態(tài)正常，R-R間期完全不規(guī)則，心室率極不規(guī)則，通常在100～160次/分(圖2-12)。

(4)治療要點(diǎn)：急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。心室率不快，發(fā)作時間短暫者無需特殊治療;如心率快且發(fā)作時間長，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫革等藥物也可終止房撲、房顫。對持續(xù)性房顫病人，如有恢復(fù)正常竇性心律指征時，可用同步直流電復(fù)律或藥物復(fù)律。

2.心室撲動和心室顫動

心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的，不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的心律失常，對血流動力學(xué)的影響相當(dāng)于心室停搏。

(l)病因：最常見于急性心肌梗死，心室顫動往往也是心肌梗死短時間內(nèi)(通常入院24小時)導(dǎo)致死亡的最常見原因。洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、心臟手術(shù)、電擊傷等也可引起。

(2)臨床表現(xiàn)：室撲和室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為意識喪失、發(fā)紺、抽搐、體檢心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

(3)心電圖改變：室撲，無QRS-T波群，代之以相對規(guī)律的快速大幅波動，頻率200～250次/分(圖2-13);室顫，QRS波群與T波消失，呈形狀、振幅各異、完全無規(guī)則的波浪狀曲線(圖2-14)。

(4)治療要點(diǎn)：室撲和室顫可致心搏驟停，一旦發(fā)生應(yīng)立即施非同步直流電除顫，同時配合胸外心臟按壓和人工呼吸，并經(jīng)靜脈注射復(fù)蘇和抗心律失常藥物等搶救措施。

(五)房室傳導(dǎo)阻滯

1.病因

多見于器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌炎、心肌病)、原發(fā)性高血壓、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等，偶見于迷走神經(jīng)張力過高者。

2.臨床表現(xiàn)

(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人多無自覺癥狀。

(2)三度房室傳導(dǎo)阻滯：二度I型(文氏型房室傳導(dǎo)阻進(jìn))病人常有心悸和心搏脫落感，二度Ⅱ型(又稱莫氏Ⅱ型)病人心室率較慢時，可有心悸、頭暈、氣急、乏力等癥狀，脈律可不規(guī)則或慢而規(guī)則。

(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯：如心率30～50次/分，則病人心搏緩慢，脈率慢而規(guī)則，出現(xiàn)心力衰竭和腦供血不全表現(xiàn)，有心悸、頭暈、乏力的感覺，當(dāng)心率<20次/分時，可引起阿-斯綜合征，甚至心搏暫停。三度房室傳導(dǎo)阻滯是最容易發(fā)生猝死的心律失常。

3.心電圖主要特征

(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期>0.20秒，無QRS波群脫落。

(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型房室傳導(dǎo)阻滯特征為P-R間期逐次延長，直至P波后QRS波群脫落，之后P-R間期又恢復(fù)以前時限，如此周而復(fù)始;莫氏Ⅱ型的特征為P-R間期固定(正常或延長)，每隔l～2個P波后有QRS波群脫落。

(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)：心房和心室各自獨(dú)立活動，P波與QRS波群完全脫離關(guān)系，P-P距離和R-R距離各自相等，心室率慢于心房率。

4.治療要點(diǎn)

(1)原發(fā)病治療，如為洋地黃中毒引起者應(yīng)停藥，一度及二度文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，如病人無癥狀，心室率不慢者，一般不需治療。心室率<40次/分或癥狀明顯者，可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素提高心室率。

(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，心室緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)阿-斯綜合征時，應(yīng)立即按心搏驟停處理。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)及時安裝人工心臟起搏器。

(六)心律失常的護(hù)理

1.護(hù)理問題

①活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。②潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭。③有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起暈厥有關(guān)。④焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、治療效果欠佳有關(guān)。

2.護(hù)理措施

(1)一般護(hù)理

①功能性和輕度器質(zhì)性心律失常病人血流動力學(xué)改變不大者，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累及感染，一般可維持正常工作和生活，但不必臥床休息。如影響心臟排血功能或有可能導(dǎo)致心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。

②飲食避免過飽及刺激性食物，宜選擇低脂、易消化、營養(yǎng)飲食，保持大便通暢，減少和避免任何不良刺激，以利身心休息。

③頻發(fā)或多源室性期前收縮、室性陣發(fā)性心動過速、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)監(jiān)測心律變化，對心室顫動者須緊急配合搶救。

(2)心理護(hù)理：多與病人溝通，解除思想顧慮，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。情緒激動或緊張可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，加重或誘發(fā)心律失常。指導(dǎo)病人采用放松術(shù)，參加適當(dāng)活動及娛樂。

(3)病情觀察：密切觀察生命體征及神志、面色(發(fā)紺或蒼白)、出汗等全身變化。對嚴(yán)重心律失常病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，特別注意有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆。

①潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常：頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、RonT室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速，心房顫動，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

②隨時有猝死危險(xiǎn)的心律失常：陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯等。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)列為緊急情況，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行及時處理。囑咐病人臥床、吸氧，開放靜脈通路，準(zhǔn)備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。心臟復(fù)蘇首選腎上腺素。

(4)觀察藥物不良反應(yīng)

①奎尼?。簩π呐K毒性較嚴(yán)重，給藥前須測血壓、心率，在使用期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血壓、心電圖，如有明顯血壓下降，心率減慢或心律不規(guī)則，心電圖示Q-T間期延長時，須暫停給藥，并與醫(yī)師聯(lián)系。

②利多卡因：可引起中樞抑制，靜脈注射過快、過量可致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心搏驟停。

③胺碘酮：心外毒性最嚴(yán)重的為肺纖維化，可致死亡，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸狀況，及早發(fā)現(xiàn)肺損傷情況。

(5)心臟電復(fù)律護(hù)理

①心臟電復(fù)律適應(yīng)證：同步直流電復(fù)律適用于陣發(fā)性室性心動過速、持續(xù)性房顫等。非同步直流電復(fù)律適用于室顫和持續(xù)性室性心動過速。同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動，因?yàn)檠b置若無法檢測到QRS波就無法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速(不規(guī)則室性心動過速)。這類心律失常需要給予高能量的非同步電擊(即除顫劑量)。

②心臟電復(fù)律禁忌證：病史長、心臟明顯擴(kuò)大，同時伴有二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人。

③操作配合：心臟電復(fù)律時電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間和心尖區(qū)，并緊貼皮膚。

④電復(fù)律后護(hù)理：病人絕對臥床24小時，嚴(yán)密觀察心律、呼吸、血壓，每30分鐘測量并記錄一次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動，電擊局部皮膚如有灼傷，應(yīng)給予處理;按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應(yīng)。

(6)心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理：心電監(jiān)護(hù)24小時注意起搏頻率和心率是否一致;臥床3～5天取平臥位或半臥位，不要壓迫置入側(cè);靜脈給予抗生素5天以預(yù)防感染;指導(dǎo)病人6周內(nèi)應(yīng)限制體力活動，置入側(cè)手臂、肩部應(yīng)制動，避免劇烈咳嗽和深呼吸等以防電極移位或脫落;指導(dǎo)病人觀察起搏器工作情況和故障，定期復(fù)查;隨身攜帶“心臟起搏器卡”。

3.健康教育

(1)積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如：發(fā)熱、疼痛、飲食不當(dāng)、睡眠不足等。應(yīng)用某些藥物(抗心律失常藥、排鉀利尿藥等)后產(chǎn)生不良反應(yīng)時應(yīng)及時就醫(yī)。

(2)適當(dāng)休息與活動。無器質(zhì)性心臟病者應(yīng)積極參加體育鍛煉，器質(zhì)性心臟病病人可根據(jù)心功能情況適當(dāng)活動，注意勞逸結(jié)合。

(3)教會病人及家屬測量脈搏和聽心律的方法。

(4)指導(dǎo)病人正確選擇食譜。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可誘發(fā)心律失常，應(yīng)選低脂、易消化、清淡、富營養(yǎng)飲食，少量多餐;合并心力衰竭及使用利尿藥者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，多進(jìn)含鉀的食物，以減輕心臟負(fù)荷，防止低鉀血癥誘發(fā)心律失常。

(5)保持大便通暢。

(6)講解堅(jiān)持服藥的重要性，不可自行減量或撤換藥物，如有不良反應(yīng)及時就醫(yī)。

(7)定期復(fù)診，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

附：心電圖檢查

1.常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)

(1)肢體導(dǎo)聯(lián)：包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ及加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR(加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián))、aVL(加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián))、aVF(加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián))。

(2)胸導(dǎo)聯(lián)：包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)檢測電極具體安放的位置為：V1位于胸骨右緣第4腹間;V2位于胸骨左緣第4肋間;V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn);V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處;V5位于左腋前線V4水平處;V6位于左腋中線V4水平處(圖2-15)。

2.心電圖各波及間期的正常范圍

心電圖記錄橫豎交織的線形成標(biāo)準(zhǔn)的小格。每一小格的兩條豎線及兩條橫線相距均為1mm，豎線間1小格代表時間0.04秒;橫線間l小格代表電壓0.1mV。測量P-P或R-R間隔的時間，用秒(s)表示，去除60秒，即為心率。如P-P間隔0.75秒，則心率為60秒/0.75秒=80次/分(圖2-16)。

(1)P波：代表心房除極時的電位變化。竇性P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可直立、倒置或低平(并不是在所有的導(dǎo)聯(lián)均直立)。時間≤O.l1秒。振幅：在肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV。

(2)P-R間期：為心房除極并經(jīng)房室結(jié)、希氏束、束支傳導(dǎo)至心室開始除極的時間。正常成人P-R間期為0.12～0.20秒。

(3)QRS波群：心室除極綜合波群。心室除極的方向?yàn)椋盒膬?nèi)膜→心外膜(刺激方向?yàn)槭议g隔→心尖部→心室外壁→左室壁后基底部→心底部)，復(fù)極時相反。正常成人為0.06～0.10秒，最寬不超過0.ll秒。

(4)ST段：分別代表心室緩慢和快速復(fù)極過程。在任何導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移不應(yīng)超過0.05mV;肢導(dǎo)聯(lián)及V5～V6抬高≤0.1mV，V1～V2抬高≤0.2mV，V3～V4抬高≤0.3mV。

(5)T波：正常情況下方向與QRS主波方向一致，振蝠大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10。通常在I、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置，Ⅲ、aVL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。若V1的T波直立，V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。

(6)Q-T間期：正常情況下為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程時間。

(7)U波：代表心室后繼電位，一般與T波方向一致。

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