2019護士資格考試第一章重要考點精講：醫(yī)療和護理文件的書寫

相關(guān)推薦：2019年護士資格證考試第一章課后習題集

醫(yī)療和護理文件的書寫

1.醫(yī)療護理文件的重要性

(1)醫(yī)療和護理文件包括：病歷、體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、特別護理記錄單、病室報告、護理病歷等。

(2)意義：提供病人的信息資料，反映了病人患病及治病的全過程，完整的記錄為病人診斷、治療、護理等工作提供了重要依據(jù);提供教學和科研資料，完整的醫(yī)療護理文件是醫(yī)療工作的原始記錄，為醫(yī)學研究提供原始材料;提供法律上的證明文件;提供評價依據(jù)，反映醫(yī)院的醫(yī)療護理的質(zhì)量水平，是評價醫(yī)院醫(yī)療護理管理水平的關(guān)鍵指標之一。

2.醫(yī)療文件的書寫要求

包括及時、準確、完整、簡明扼要、清晰，按規(guī)定使用紅藍鋼筆書寫，不出格、不跨行，不涂改或濫用簡化字。如有錯誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

3.醫(yī)療護理文件的管理

(1)各種醫(yī)療和護理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須歸放原處。

(2)必須保持醫(yī)療和護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。

(3)因教學、科研需要查閱醫(yī)療和護理文件時，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門同意，閱后立即歸還。

(4)病人及家屬、非工作人員不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件。

(5)若病人、家屬或有關(guān)代理人和代理機構(gòu)需復(fù)印相關(guān)醫(yī)療護理文件，必須確認該醫(yī)療護理文件為允許復(fù)印資料(如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單可復(fù)印)，并要求其按規(guī)定履行申請手續(xù)，批準后按醫(yī)療護理文件復(fù)印規(guī)程辦理。

(6)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。

(7)醫(yī)療護理文件應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：a.體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存;b.病室報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。

4.體溫單

(1)體溫單記錄的內(nèi)容：體溫單排列為病歷的首項，記錄了患者的體溫、脈搏、呼吸以及其他重要情況，如：①記錄病人入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡等情況。②記錄攝入液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。

(2)住院天數(shù)：自入院后第1天開始寫至出院。手術(shù)天數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第1天，連續(xù)寫7天，如7天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)作分母，第2次手術(shù)作分子，依次填寫至第7天。

(3)體溫：40～42℃用藍鋼筆在相應(yīng)日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。

(4)體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制和記錄

①體溫曲線的繪制：用不同的符號表示，口溫(藍實點“●”)，腋溫(藍“×”)，肛溫(藍“⊙”);相鄰兩次符號之間用藍線相連。物理和藥物降溫后30分鐘所測溫度，繪制在降溫前符號的同一縱格內(nèi)，以紅虛線相連，用紅圈“○”表示，下次測得體溫仍與降溫前體溫以藍線相連。遇病人拒測或外出時，前后兩次體溫曲線斷開不連接。

②脈率(心率)曲線的繪制：脈率以紅實點“●”、心率以紅圈“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先畫藍色體溫符號，再用紅筆在外畫“○”，表示為“⊙”。脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之問用紅筆畫線填滿。

③呼吸曲線的繪制：呼吸以藍“○”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可以不連線。

④底欄填寫：底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入液量、其他等。用藍鋼筆填寫。數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，一律免寫計量單位。

a.大便次數(shù)：每24小時記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便1次，O/E表示灌腸后無大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。

b.尿量：記前一日24小時的總量。

c.出入量：記前一日24小時的出入總量，以毫升計算。

d.體重：以kg計算填入。新入院應(yīng)測量并記錄體重，住院病人每周應(yīng)記錄體重一次，因病不能測量體重記臥床。

e.血壓：以mmHg填入。新入院病人測量并記錄，住院病人每周至少應(yīng)記錄血壓1次。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。

f.“其他”欄作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等。

g.貝碼：用藍鋼筆逐頁填寫。

5.醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

(l)醫(yī)囑的內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、濃度、用法等)、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生、護士的簽名等。

(2)醫(yī)囑的種類

①長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生停止醫(yī)囑方才失效。

②臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。

③備用醫(yī)囑

a.長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24小時以上，在病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之有間隔的時間限制，醫(yī)生注明停止時間方為失效。

b.臨時備用醫(yī)囑(sos)：臨時備用醫(yī)囑為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。

(3)醫(yī)囑的處理

①新開醫(yī)囑的處理

a.長期醫(yī)囑，護士先將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，核對后簽全名。

b.臨時醫(yī)囑，醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，護士執(zhí)行后，在“執(zhí)行者”欄內(nèi)簽名，并注明執(zhí)行時間。

c.備用醫(yī)囑，長期備用醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。臨時備用醫(yī)囑(12小時有效)：日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午19時自動失效;夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。過時未用自動失效，護士在醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。

②停止醫(yī)囑的處理：應(yīng)先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將此項目注銷，并在“停止”欄上“護士”一欄簽名，并注明停止日期、時間。

③重整醫(yī)囑：醫(yī)囑調(diào)整項目較多，以及病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時，均應(yīng)重整。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅橫線(紅線上下均不得有空行)，在紅線下正中用藍鋼筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下欄內(nèi)。

④手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的處理：醫(yī)生將相關(guān)醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在該項醫(yī)囑下，用紅鋼筆畫一橫線，表示停止以上所有醫(yī)囑，并在紅線下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“分娩后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等。

⑤醫(yī)囑處理原則和注意事項

a.先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄。

b.先急后緩。

c.先臨時后長期。應(yīng)先處理即刻執(zhí)行的醫(yī)囑。

d.對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后在執(zhí)行。

e.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色鋼筆標注“取消”字樣并簽名。

f.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效。醫(yī)生在一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。搶救、予術(shù)過程中需要向護士下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)將醫(yī)囑復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。

g.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。

h.醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。

i.嚴格執(zhí)行查對制度。每班小查對，每日查對，每周總查對，查對后簽名，記錄查對時間。

6.特別護理記錄單

特別護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重、大手術(shù)后或接受特殊治療須嚴密觀察病情的患者所做的客觀記錄，目的是及時了解病人病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

(1)記錄內(nèi)容：包括病人的一般情況，病人生命體征、意識水平、出入液量、病情動態(tài)變化、護理措施、用藥情況、治療護理效果等。

(2)記錄方法及要求

①用藍鋼筆填寫眉欄各項及頁碼。

②日間，即早7時到晚19時用藍鋼筆記錄：夜間，即晚19時起到次晨7時剛紅鋼筆記錄。

③記錄應(yīng)及時準確。搶救記錄應(yīng)包括病人到達的時間、醫(yī)生到達的時間、搶救措施落實的時間、病情變化的時間，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記所有內(nèi)容。

④每12小時、24小時就病人的總?cè)肓?、總出量、病情、治療護理做小結(jié)或總結(jié)(出入量記錄在體溫單上)。

7.病室報告 是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化等所書寫的書面交班報告。病室交班報告一般應(yīng)由主班護士書寫。

(1)書寫要求

①應(yīng)在全面了解病人情況和病情動態(tài)的基礎(chǔ)上，由值班護士書寫，應(yīng)于交班前完成。

②要使用醫(yī)學術(shù)語，敘述應(yīng)簡明、扼要，重點突出，準確真實。

③白天用藍鋼筆、夜班用紅鋼筆書寫，并簽全名。

④對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，應(yīng)在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人應(yīng)用紅色標記“*”表示。

(2)書寫順序

①眉欄填寫：用藍鋼筆填寫眉欄各項。

②書寫交班報告順序按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重等順序逐項書寫。

(3)交班內(nèi)容

①病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等，應(yīng)寫明床號、姓名、診斷和時間。

②病危、病重等病人，應(yīng)交代人數(shù)、床號、姓名。

③特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。

更多2019護士執(zhí)業(yè)資格考試精華備考資料，點擊下方按鈕即可免費下載！