《案例分析》練習題及答案(38)

　　案例三十八 氣瓶爆炸重大事故

　　一、事故經過

　　某年某月某日13：00過后.某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將1只400 L的待檢測環(huán)氧乙烷鋼瓶滾到作業(yè)現(xiàn)場進行殘液處理。工人將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出，于是把閥門卸下，仍沒有發(fā)現(xiàn)殘余液體和氣體流出，即將閥門重新裝上并關好。工人再將環(huán)氧乙烷鋼瓶底部的1只易熔塞座螺栓旋松后，即聽到“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。15：20左右，檢測站作業(yè)現(xiàn)場的環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸，造成正在作業(yè)現(xiàn)場的4人受傷，傷者立即被送到醫(yī)院進行救治;經搶救無效，有3人先后在6日內死亡。公安消防部門接報后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現(xiàn)場，投入撲救搶險工作。爆炸導致站內大部分廠房和圍墻倒塌，并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。

　　二、事故原因分析

　　事故調查組為查清事故原因，專門派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產權單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進行調查。市安委會還專門委托某市化廠研究所有限公司的2位老師對事故原因進行分析論證。2位老師查閱了大量文獻資料，數(shù)次到現(xiàn)場勘查，并對現(xiàn)場鋼瓶殘片上的結垢物進行了儀器分析測定，提出了意見。

　　1.直接原因

　　(1)某鋼瓶檢驗站站長違章指揮。在確認氣瓶內存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔塞座泄放瓶內環(huán)氧乙烷氣體，且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放，因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

　　(2)工人無知操作。3名職工在清理地烘爐時，由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因產生火花，導致混合氣體的爆炸。

　　2.間接原因

　　(1)管理混亂、制度不健全，處理有毒有害、易燃易爆介質的安全措施不到位，對現(xiàn)場操作工人安全培訓和教育不到位。

　　(2)專職安全員未嚴格執(zhí)行安全管理制度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力。

　　(3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。

　　(4)該站未按GB 12135-1999國家標準關于氣瓶定期檢驗站技術條件的規(guī)定，到公安消防部門報審，單位安全“三同時”不到位，從而存在很多不安全隱患。

　　(5)市有關專項安全監(jiān)察的職能部門，雖能按國家規(guī)范標準核發(fā)證照，但日常監(jiān)察缺乏力度。所在區(qū)、鄉(xiāng)對該站安全管理體制存在認識上的偏差，造成安全管理疏漏。

　　三、事故責任劃分及處理意見

　　(1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責任者和主要責任者，建議司法機關追究其刑事責任。

　　(2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產第一責任人.應對事故的發(fā)生負主要管理責任。建議給予開除公職處分。

　　(3)該站專職安全員安全管理不到位，應對該起事故負管理責任。建議質監(jiān)部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書，不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

　　(4)該區(qū)燃料公司及上級主管部門區(qū)物資局對掛靠單位的安全工作不聞不問，疏于管理。區(qū)燃料公司應對該起事故負管理責任，建議給公司法定代表人行政記過處分;區(qū)物資局對下屬單位的安全管理監(jiān)督指導不力，應對該起事故負管理責任，建議給原物資局副局長、現(xiàn)經貿局副局長行政警告處分。

　　(5)市質監(jiān)局對鋼瓶檢驗站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過程中按國家規(guī)范標準進行，但缺乏日常的安全監(jiān)察，應對該起事故負一定責任。建議市質監(jiān)局向市人民政府作出深刻書面檢查，并立即報請省質監(jiān)局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。

　　(6)區(qū)政府、鄉(xiāng)政府疏于管理，應對該起事故負一定責任。建議區(qū)政府向市人民政府作出深刻書面檢查。

　　(7)導致事故的3名職工違規(guī)操作，是這起事故的直接責任者。鑒于此3人已死亡.不再追究責任。

　　四、整改措施

　　(1)市質監(jiān)局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負責人會議，通報事故情況。對照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》要求，組織一次認真細致的安全檢查，重點檢查殘液處理裝置的完好性。要對充裝、檢測單位的所有職工進行各類介質的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等內容的專門培訓教育。按省安委會確定的土鍋爐和氣瓶專項整治的要求，嚴格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證，以杜絕類似事故再次發(fā)生。市質監(jiān)局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報;并建議修訂《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》，增加殘液和介質處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(氣瓶充裝介質的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等)內容。

　　(2)區(qū)經貿局要認真吸取事故教訓，對下屬單位的外來掛靠企業(yè)進行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴加管理;對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關系，杜絕人情掛靠，以免再次發(fā)生類似事故。

　　(3)區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強對位于本地區(qū)范圍所有單位(無論是租用廠房、土地的，還是掛靠的)的安全管理，以防止安全管理出現(xiàn)死角，避免出了事故由鄉(xiāng)政府承擔責任的情況再度發(fā)生。

　　(4)各級公安消防等安全管理部門要加強對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監(jiān)管。由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點監(jiān)督對象。

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