2012年安全工程師《案例分析》精選題(7)

　　背景材料$lesson$

　　[事故經(jīng)過(guò)]

　　1992年6月13日11時(shí)40分，在山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)西河驛村之間的黃河水域上，一艘無(wú)證無(wú)照船舶沉沒(méi)，船上89人(山西5名，陜西84名)全部溺水。經(jīng)搶救42人脫險(xiǎn)，16人死亡，31人下落不明，在搶救過(guò)程中，有一名人員失蹤。

　　6月13日上午10時(shí)許，山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民甲要去黃河對(duì)岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子購(gòu)藥，與村民乙找呼某借船(該船是已被縣港監(jiān)扣了棹的私造無(wú)證船)，呼某告之棹在會(huì)計(jì)丙家，二人到丙家后，見(jiàn)院內(nèi)無(wú)人，將兩支船棹扛走。村民孫某在村委會(huì)院內(nèi)碰見(jiàn)呼某，問(wèn)呼某到陜西去嗎?呼某說(shuō)：船已被人借走，要求孫某去“照料”一下。孫某到河邊后，村民甲、乙已裝好棹，孫某上船后，告知乙是呼某讓他來(lái)的，與等船過(guò)河的五位外村村民一起上船。約10時(shí)半，船由后河底渡口駛出，10時(shí)許，在對(duì)岸西河驛村頭溝則處靠岸，甲上岸去買(mǎi)藥，并交代孫某和乙，等他1～2小時(shí)。這天(農(nóng)歷5月13)是后河底村傳統(tǒng)廟會(huì)設(shè)臺(tái)唱戲，因此在陜西一側(cè)頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過(guò)河去看戲的群眾。船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(習(xí)慣停船點(diǎn))，這時(shí)久候在這里等待過(guò)河看戲的岸上群眾爭(zhēng)著上船，孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢(qián)。由于水大流急，又嚴(yán)重超載，拽繩的村民梁某拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時(shí)船向沒(méi)有調(diào)整過(guò)來(lái)，一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速太大，操作困難，渡船順流向調(diào)過(guò)了頭，船頭朝著下游。行至三蛤蟆口附近，孫某操尾棹才將船航向調(diào)正，船朝后河底方向行駛不遠(yuǎn)，船即橫向駛?cè)爰だ藚^(qū)，木船左右擺動(dòng)幅度很大，船只遇浪大量進(jìn)水，此時(shí)缺乏操作技術(shù)和駕船經(jīng)驗(yàn)的孫某已無(wú)法控制船只，11時(shí)40分，木船在三四排大浪的連續(xù)打擊下沉沒(méi)。

　　[事故原因分析]

　　(1)嚴(yán)重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民呼某1992年3月私自請(qǐng)人制作的木質(zhì)人力船舶，長(zhǎng)8.76米，寬3.08米，深0.82米，船底面積7.68平方米。柳林縣港航監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)此船后，于5月23日發(fā)出違章處罰通知書(shū)，明確該船不能使用。事故發(fā)生后，經(jīng)有關(guān)港航監(jiān)督部門(mén)技術(shù)人員測(cè)算最大載客量為25人。事故發(fā)生時(shí)實(shí)際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下，紛紛爭(zhēng)先上船，又無(wú)人制止。

　　(2)無(wú)證駕船。駕船者無(wú)證操作，素質(zhì)低下，不懂操船技術(shù)，毫無(wú)應(yīng)變能力，這是造成這次事故的主要原因。

　　(3)對(duì)于貫徹國(guó)發(fā)[1987]98號(hào)文件不力，沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對(duì)渡口安全管理不嚴(yán)和缺乏管理，這也是造成這起事故的原因之一。

　　問(wèn) 題

　　1.分析此次事故的性質(zhì)。

　　2.提出事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)。

　　3.從中可吸取的教訓(xùn)是什么?

　　參考答案

　　1.事故性質(zhì)：

　　“6.13”沉船事故的發(fā)生，是無(wú)證人員不懂水上安全法規(guī)，缺乏船舶操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，又無(wú)任何應(yīng)變能力，偷用無(wú)證、無(wú)照船舶，并嚴(yán)重超載，非法渡運(yùn)所致。這是一起人為因素造成的重大沉船事故。

　　2.事故責(zé)任劃分及處理：

　　(1)掌舵駕船的無(wú)證人員孫某應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。

　　(2)協(xié)助操縱船舶的村民乙參與了非法渡運(yùn)，也負(fù)有責(zé)任。

　　(3)船主呼某未經(jīng)批準(zhǔn)，私造船舶，未經(jīng)港航部門(mén)檢驗(yàn)，在5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準(zhǔn)使用的通知后，于5月27日私自使用該船到河對(duì)岸棗林坪看戲。這次村民甲借船時(shí)，沒(méi)有明確制止用船，以至于無(wú)證無(wú)照船舶非法載人渡運(yùn)。在這次事故中船主呼某負(fù)有一定責(zé)任。

　　對(duì)上述責(zé)任者，由山西省司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　村民甲雖未參與事故的肇事過(guò)程，但偷棹，無(wú)證私自渡運(yùn)，應(yīng)有關(guān)部門(mén)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

　　兩省政府應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任的人員，分別作出必要的處理。

　　3.從中吸取的教訓(xùn)：

　　“6.13”特大沉船事故，雖屬非法渡運(yùn)所致，但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作中還存在不落實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。

　　(1)山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對(duì)港航監(jiān)督部門(mén)責(zé)令停止使用的私船，監(jiān)督措施不嚴(yán)，以致無(wú)證無(wú)照船舶非法渡運(yùn)。因此，縣鄉(xiāng)政府應(yīng)進(jìn)一步采取更嚴(yán)密的措施，防止違章非法渡運(yùn)，更好地做好水上安全管理工作。

　　(2)陜西省綏德縣棗林坪對(duì)渡運(yùn)到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章船舶的非法渡運(yùn)。因此，縣鄉(xiāng)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的管理，進(jìn)一步落實(shí)管理責(zé)任。

　　(3)“6.13”事故發(fā)生在兩省河界，難以按事故發(fā)生地點(diǎn)劃分事故調(diào)查處理部門(mén)的歸屬，在由誰(shuí)牽頭負(fù)責(zé)這起事故調(diào)查處理問(wèn)題上，對(duì)現(xiàn)有規(guī)定認(rèn)識(shí)和理解上不一致，使問(wèn)題復(fù)雜化，不利于事故盡快調(diào)查處理，而且兩省在界河上渡口的設(shè)置、管理問(wèn)題上認(rèn)識(shí)不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。兩省有關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)黃河界河上渡口設(shè)置、管理，船舶的檢查監(jiān)督，事故的調(diào)查處理等問(wèn)題，進(jìn)行討論協(xié)商，形成共識(shí)，訂出具體辦法共同遵守。

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