2012年安全工程師《生產(chǎn)管理》知識點(10)

　　(二)事故調(diào)查常用的工作方法$lesson$

　　在開展事故調(diào)查工作中，關(guān)鍵是要重證據(jù)，重第一手材料，《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此，調(diào)查組開展工作時，應首先查看事故現(xiàn)場，封存有關(guān)技術(shù)檔案和記錄，找當事人談話做好筆錄，根據(jù)需要復印有關(guān)材料，針對不同情況，對照有關(guān)法律法規(guī)，查找在制度建設(shè)上、管理工作上、生產(chǎn)技術(shù)和工藝上等存在的問題，舉一反三，反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題，彌補缺陷，調(diào)整和完善國家有關(guān)法律法規(guī)，改進工作方法，強化監(jiān)督管理，杜絕同類事故的發(fā)生。

　　1.事故調(diào)查的取證

　　事故發(fā)生后，在進行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個方面。

　　(1)現(xiàn)場處理

　　1)事故發(fā)生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。

　　2)認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

　　3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標志。

　　(2)物證搜集

　　1)現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。

　　2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽，。注明地點、時間、管理者。

　　3)所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。

　　4)對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。

　　(3)事故事實材料的搜集

　　1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　?、侔l(fā)生事故的單位、地點、時間;

　?、谑芎θ撕驼厥抡叩男彰?、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;

　?、凼芎θ撕驼厥抡叩募夹g(shù)狀況，接受安全教育情況;

　?、艹鍪庐斕欤芎θ撕驼厥抡呤裁磿r間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);

　?、菔芎θ撕驼厥抡哌^去的事故記錄。

　　2)事故發(fā)生的有關(guān)事實

　?、偈鹿拾l(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;

　　②使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;

　?、塾嘘P(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;

　?、荜P(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;

　　⑤個人防護措施狀況，應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;

　　⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況;

　?、咂渌赡芘c事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。

　　(4)證人材料搜集

　　事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料，認真詢問當事人。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。

　　(5)現(xiàn)場攝影及繪圖

　　1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2)可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　3)事故現(xiàn)場全貌。

　　4)利用攝影或錄像，提供較完善的信息內(nèi)容。

　　5)必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　2.技術(shù)鑒定

　　事故調(diào)查中需要進行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應當委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進行技術(shù)鑒定。必要時，事故調(diào)查組可以直接組織老師進行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時間不計人事故調(diào)查期限。

　　事故發(fā)生不僅涉及人的操作行為、管理行為等，而且會涉及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的安全狀態(tài)和設(shè)備、設(shè)施的安全狀況，在事故調(diào)查中進行技術(shù)鑒定往往是確定事故發(fā)生的直接原因的有效途徑和技術(shù)支持。

　　3.事故調(diào)查常用的技術(shù)方法

　　事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經(jīng)介紹了一些方法，這里只介紹變更分析方法。

　　從變更分析方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應遵循以下步驟：

　　(1)確定問題，即發(fā)生了什么。

　　(2)相關(guān)標準、規(guī)范的確立。

　　(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。

　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。

　　(5)辨明變更的特點、特征及具體情況。

　　(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。

　　(7)從中選擇最可能的變更原因。

　　(8)找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。

　　4.事故分析

　　對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：

　?、僭谑鹿拾l(fā)生之前存在什么樣的征兆。

　　②不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。

　?、墼谑裁磿r候首先注意到不正常的狀態(tài)。

　?、懿徽顟B(tài)是如何發(fā)生的。

　?、菔鹿蕿槭裁磿l(fā)生。

　?、奘录l(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。

　　⑦分析可選擇的事件發(fā)生順序。

　　(1)事故原因分析的基本步驟

　　《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中，給出了分析事故原因的步驟。

　　1)整理和閱讀調(diào)查材料

　　2)按以下7項內(nèi)容進行分析

　?、偈軅课?

　?、谑軅再|(zhì);

　?、燮鹨蛭?

　?、苤潞ξ铮?/P>

　?、輦Ψ绞?

　?、薏话踩珷顟B(tài)：

　　⑦不安全行為。

　　3)確定事故的直接原因

　　4)確定事故的間接原因

　　5)確定事故責任者

　　(2)直接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A中A.6不安全狀態(tài)。

　　2)人的不安全行為。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄中A中A.7不安全行為。

　　(3)間接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：

　　1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題;

　　2)教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;

　　3)勞動組織不合理;

　　4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;

　　5)沒有安全操作規(guī)程或不健全;

　　6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力;

　　7)其他。

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