安全工程師輔導(dǎo)資料：安全生產(chǎn)事故案例筆記17

　　二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法 $lesson$

　　(一)故障樹(shù)分析方法

　　故障樹(shù)分析方法(Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA)，是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。它由輸入符號(hào)或關(guān)系符號(hào)組成，用以分析系統(tǒng)的安全問(wèn)題或系統(tǒng)的運(yùn)行功能問(wèn)題，為判明災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡(jiǎn)捷的表達(dá)形式。

　　事故樹(shù)分析法也是在事故調(diào)查過(guò)程中常用的方法。通過(guò)事故樹(shù)分析方以達(dá)到以下目的：識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件(基本的設(shè)備故障)與人為失誤的組合，供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線(xiàn)索，從而降低事故發(fā)生的可能性;對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述;便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有的或潛在的各種危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管科學(xué)的依據(jù);可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn)。

　　事故樹(shù)分析方法的程序如下：

　　(1)熟悉系統(tǒng)，詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖。

　　(2)分析相關(guān)的事故案例，進(jìn)行分析，從而設(shè)想可能發(fā)生的事故。

　　(3)確定頂上事件，要分析的對(duì)象即為頂上事件。

　　(4)確定目標(biāo)值，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，求解事故發(fā)生的概率(或頻率)，以此作為要控制的事故目標(biāo)值。

　　(5)調(diào)查原因事件，調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。

　　(6)畫(huà)出事故樹(shù)圖，從頂上事件起，逐級(jí)找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關(guān)系，畫(huà)出事故樹(shù)。

　　(7)分析，按事故樹(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。

　　(8)事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生的概率，標(biāo)在事故樹(shù)上，并進(jìn)而求出頂上事件發(fā)生的概率。

　　(二)故障類(lèi)型和影響分析方法

　　故障類(lèi)型和影響分析(FMEA)方法是美國(guó)在20世紀(jì)50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開(kāi)發(fā)的一種方法，許多國(guó)家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。該方法是由可靠性技術(shù)發(fā)展起來(lái)的，只是分析目標(biāo)有了變化而已。故障類(lèi)型和影響分析方法的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障，它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。

　　故障類(lèi)型和影響分析方法是按照預(yù)定的程序和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下：

　　(1)明確分析的對(duì)象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個(gè)子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系。需要收集有關(guān)的資料，如設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)、設(shè)計(jì)說(shuō)明、有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、工藝流程、設(shè)備圖紙以及同類(lèi)系統(tǒng)和設(shè)備的事故案例等，并了解故障的機(jī)理。

　　(2)確定分析的基本要求，應(yīng)做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務(wù);逐個(gè)分析易發(fā)生故障的零部件;關(guān)鍵部分要深入分析，次要部分可簡(jiǎn)捷;要有可靠的檢測(cè)方法和處理措施。

　　(3)詳細(xì)說(shuō)明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內(nèi)容：系統(tǒng)的功能說(shuō)明，包含各個(gè)子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述;系統(tǒng)功能框圖，通過(guò)分解方式形象地表示出各個(gè)子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時(shí)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響。

　　(4)分析故障類(lèi)型及影響，這是實(shí)施故障類(lèi)型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)功能框圖所列全部項(xiàng)目進(jìn)行分析，判明系統(tǒng)中所有實(shí)際可能出現(xiàn)的故障類(lèi)型。為使所有的故障類(lèi)型不會(huì)產(chǎn)生遺漏，應(yīng)按照故障類(lèi)型及影響分析表逐項(xiàng)填寫(xiě)。

　　(5)根據(jù)分析結(jié)果填入故障類(lèi)型等級(jí)。

　　3.變更分析方法

　　從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問(wèn)題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：

　　(1)確定問(wèn)題，即發(fā)生了什么;

　　(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立;

　　(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何;

　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;

　　(5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況;

　　(6)對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表;

　　(7)從中選擇最可能的變更原因;

　　(8)找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施。

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