安全工程師輔導(dǎo)資料：安全生產(chǎn)事故案例筆記2

　　2. 失控 $lesson$

　　在生產(chǎn)中，人們通過(guò)工藝和工藝裝備使能量、物質(zhì)(包括有害物質(zhì))按人們的意愿在系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換，進(jìn)行生產(chǎn)。同時(shí)又必須結(jié)束和控制這些能量及有害物質(zhì)，消除、減少產(chǎn)生不良后果的條件，使之不能發(fā)生危險(xiǎn)、危害后果。如果發(fā)生失控(沒有采取控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效)，就會(huì)發(fā)生能量、危害物質(zhì)的意外釋放和泄漏，從而造成人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。所以失控也是一類危險(xiǎn)、危害因素，它主要體現(xiàn)在設(shè)備故障(或缺陷)、人員失誤和管理缺陷3個(gè)方面。此外環(huán)境因素是引起失控的間接原因。

　　(1)故障(包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等故障)

　　故障(含缺陷)是指系統(tǒng)、設(shè)備、元件等在運(yùn)行過(guò)程中由于性能(含安全性能)低下而不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能(包括安全功能)的現(xiàn)象。故障的發(fā)生具有隨機(jī)性、漸近性或突發(fā)性。造成故障發(fā)生的原因很復(fù)雜(設(shè)計(jì)、制造、磨損、疲勞、老化、檢查和維修、保養(yǎng)、人員失誤、環(huán)境和其他系統(tǒng)的影響等)，通過(guò)定期檢查維修保養(yǎng)和分析總結(jié)可使多數(shù)故障在預(yù)定期間內(nèi)得到控制(避免或減少)。掌握各類故障發(fā)生的規(guī)律是防止故障發(fā)生的重要手段，這需要應(yīng)用大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和概率統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行分析和研究。

　　(2).人員失誤

　　人員失誤泛指不安全行為中產(chǎn)生不良后果的行為(即職工在勞動(dòng)過(guò)程中，違反勞動(dòng)紀(jì)律、操作程序和操作方法等具有危險(xiǎn)性的做法)。人員失誤在一定經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件下，是引發(fā)危險(xiǎn)、危害因素的重要因素。人員失誤在規(guī)律和失誤率通過(guò)大量的觀測(cè)、統(tǒng)計(jì)和分析，是可以預(yù)測(cè)。

　　我國(guó)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6441―1986)附錄中將不安全行為歸納為操作失誤(忽視安全、忽視警告)、造成安全裝置失效、使用不安全設(shè)備、手代替工具操作、物體存放不當(dāng)、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所、攀坐不安全位置、在吊物下作業(yè)(停留)、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油(修理、檢查、調(diào)整、清掃等)、有分散注意力行為、忽視使用必須使用的個(gè)人防護(hù)用品或用具、不安全裝束、對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤等13類。

　　(3).管理缺陷

　　安全生產(chǎn)管理是為保證及時(shí)、有效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在預(yù)測(cè)、分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查等工作，是預(yù)防發(fā)生事故和人員失誤的有效手段。管理缺陷是影響失控發(fā)生的重要因素。

　　(4).客觀因素

　　溫度、濕度、風(fēng)雨雪、照明、視野、噪聲、振動(dòng)、通風(fēng)換氣、色彩等環(huán)境因素都會(huì)引起設(shè)備故障或人員失誤，也是發(fā)生失控的間接因素。

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