《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（二）

　　附錄 《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》編制說明

　　為了便于了解國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》，本文就編制原則和主要內容作如下說明：

　　1 制定本標準的重要性和過程

　　我們的黨和政府十分關心、重視勞動保護和安全生產工作。指出：“安全生產是全國一切經濟部門和生產企業(yè)的頭等大事，是社會主義的神圣職責。”要求勞動部門、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑，保證工人的安全健康。目前，職工隊伍發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產崗位。因此，加強職工安全培訓，提高職工隊伍素質，已成為當務之急。同時，要加強勞動保護工作，采取科學管理措施，保證勞動者在生產過程中免遭傷害。

　　建國三十多年，我國還不曾有過關于“《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》”的標準；也沒有這方面詳盡的條文指導我們去研究人身傷害事故的發(fā)生。在事故的報告處理上，由于沒有一個統(tǒng)一的標準作指導，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調查、分析流于表面，不深不細，以致不能查明事故的真正原因；重復事故時有發(fā)生。制定勞動保護法規(guī)，開展安全標準化工作，迫在眉睫。

　　為此，勞動人事部下達制訂《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》的任務。我所在一九八一年十二月承擔了這一工作。在此期間，收集了一些先進工業(yè)國家的有關資料，并進行了廣泛的調研，參加了一些事故的調查處理，翻閱了大量的事故調查報告，為起草本標準，掌握了寶貴的素材。

　　我們在總結國內經驗的同時，參考并吸取了國外資料的精華，在一九八三年三月完成了標準初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關科研所征求意見，在此基礎上進行了較大的修改。以后，勞動人事部有關領導又進行了二次審核。于一九八四年四月完成了標準征求意見稿，再次分發(fā)全國進一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳（局）一些科研所和工廠召開了征求意見會，所有與會者對本標準（征求意見稿）都給予肯定，并提出了許多建設性修改意見，我們對這些意見進行了匯總和整理，對標準稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經評審會審定。

　　在三年多的工作中，承蒙國內勞動、司法部門、各產業(yè)部門和有關科研單位、大專院校的支持。其中，勞動人事部勞動保護研究所、冶金部安全技術研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助，在此致以謝意。

　　2 編寫本標準的指導思想

　　在標準正文的前言中，明確了本標準是勞動安全管理的基礎標準之一，是企業(yè)職工在生產勞動過程中發(fā)生傷亡事故（包括急性中毒事故）進行調查分析的依據。作為國家標準《規(guī)則》主要是用于事故發(fā)生后的調查分析，并為易于重復發(fā)生的事故的預防提供指南。

　　在起草過程中，考慮和兼顧了標準的科學性、先進性和實用性。在總結三十多年勞動保護經驗的基礎上，為適應管理科學化的要求，內容又有所突破，即考慮了當前和將來的需要。按我國勞動保護工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質都存在問題。完全按標準要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來還有一些困難，不能因為現(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€標準，一經發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的要求，克服困難，通過學習、實踐，標準的內容就會得以鞏固，顯示出它的作用。

　　我國目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國務院職工傷亡事故報告規(guī)程”。而新的“國務院企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實施?！皹藴省笔恰皸l例”的補充和說明。“條例”作為一個法規(guī)，只能是原則性要求，而“規(guī)則”可做進一步的解釋和說明，特別是把事故調查分析具體化了，對事故調查分析的方法步驟，都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和“條例”緊密相關，名詞、術語和規(guī)定都是一致的。同時，為將來利用電子計算機進行事故資料的貯存、統(tǒng)計、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。

　　3 關于名詞、術語的說明

　　在名詞、術語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據代表的意見，從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”。刪去了原來的“生產區(qū)域”和“與本職生產、勞動有關”的提法。

　　在征求意見過程中，各地提出了許多具體問題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關于“傷亡范圍”案例說明，作為執(zhí)行中的細則。

　　4 關于事故調查程序的說明

　　在前言中明確了事故調查分析的目的，強調從認真分析事故原因作起，從中接受教訓，采取相應措施，目的是防止類似事故重復發(fā)生。這是事故調查宗旨。需要申明：調查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責任給予懲治。

　　本章采用了歷年來成功的經驗和行之有效的作法，同時又提出了詳盡的要求。

　　其中在“2.3事故事實材料的搜集”中，對有關的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體要求。要求在事故調查時，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實。材料的可靠性增加了，就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質原因，克服人們的主觀性。

　　只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制訂出切合實際的防護措施。

　　本章對死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照執(zhí)行?；菊{查的目的，是為了防止事故重復發(fā)生。因此，對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認真對待，將可能釀成嚴重后果。有可能的話，既便是沒有造成重大傷亡，也應按本規(guī)則的要求進行調查分析。

　　事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被破壞后，照片即成為事故的原始證據。

　　必要時，可利用錄像設備，這有助于事故現(xiàn)場的描述。

　　5 關于“事故分析”一章的說明（摘錄）

　　事故是在時間的進程中顯示出來的。可被認為：它是組成要素的一種連鎖反應的結果。

　　要想防止傷亡事故，就要從生產現(xiàn)場排除第（3）項。因此，在實現(xiàn)操作條件安全化的同時，還要努力消除從事生產的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內容。

　　事故是由于人的不安全行為（或失誤）和物的不安全狀態(tài)（或故障）兩大因素作用的結果。即“人”和“物”兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來。國外許多學者引用“事故致因模型”來闡述事故的成因、過程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關系分析，從而揭示出引起事故的本質。

　　借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進而找出背后的主要原因。用以預測類似事故發(fā)生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應用人機工程、系統(tǒng)工程等科學理論來進行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正在學習和引用。相信定會在勞動保護科學上，特別是在勞動管理科學上結出碩果。

　　事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導致事故發(fā)生的原因，間接原因是指直接原因得以產生和存在的原因。

　　“3.2事故原因分析”一節(jié)，是根據國外現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統(tǒng)計和處理工作落后于世界先進水平。在編制過程中，力求科學性與實用性相結合，為實現(xiàn)統(tǒng)計分析“電腦化”創(chuàng)造條件，事故原因分類均作了相應的編碼。

　　為了適應事故統(tǒng)計和處理的需要，在事故原因分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實行的十項內容，另外根據當前存在的問題，又增添了“沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力”共十二項。即：

　?。?）安全防護裝置――防護、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；

　　（2）設備、設施、工具、附件有缺陷；

　?。?）個人防護用品、用具缺少或有缺陷；

　　（4）生產（施工）場地環(huán)境不良；

　?。?）沒有安全操作規(guī)程或不健全；

　?。?）勞動組織不合理；

　?。?）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；

　?。?）技術和設計上有缺陷；

　?。?）教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作知識；

　?。?0）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

　　（11）違反操作規(guī)程或勞動紀律；

　?。?2）其它。

　　標準中，每一大項又進行了細分類。以便于事故分析與制定安全措施。其中（1）、（2）、（3）、（4）項是屬于“物”的直接原因――機械或物質、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因――不安全行為，規(guī)定了13個方面，可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統(tǒng)一定為“違反操作規(guī)程或勞動紀律”。（5）、（6）、（7）、（8）、（9）、（10）屬于間接原因分類。

　　本標準與《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》是姐妹篇，有著密切的聯(lián)系，事故原因分類完全一致。為了避免重復，此節(jié)具體內容已從正文中刪去，改寫成：參見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441―86附錄A.6和附錄A.7.故在進行事故分析時，此部分具體規(guī)定可從《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中查找。

　　查明事故原因后，進行事故責任分析。事故責任分析的目的，在于分清責任，做出處理，使企業(yè)領導和職工從中吸取教訓，改進工作。

　　本節(jié)內容是參照產業(yè)部門和勞動部門的有關規(guī)定而編寫的。我們希望在今后的實施過程中，能夠挖掘出更科學的方法，以提高我國勞動安全管理工作的技術水平。

　　6 關于事故歸檔材料的說明

　　在“4.事故結案歸檔材料”中，提出了應歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故，掌握事故的發(fā)生規(guī)律，研究消除事故的具體措施，都具有重要意義。

　　事故資料是進行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產勞動過程中的危險因素和管理缺陷，對生產、設計、科研工作都有指導作用。同時，也是建立勞動保護法規(guī)的重要依據。建立必要的制度，認真保存好事故檔案，發(fā)揮其應有作用，是搞好勞動保護工作的重要環(huán)節(jié)。

　　標準內容涉及學科較多，屬于邊緣學科。尚待進一步探索?，F(xiàn)在，雖形成一條思路，但也可能難以滿足國內各行、各業(yè)的需求。為此，請多提寶貴意見，不妥之處請指正，以完善本標準。

3333333333333333《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（三）
不安全狀態(tài)
　　分類號

　　6.01 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

　　6.01.1 無防護

　　6.01.1.1 無防護罩

　　6.01.1.2 無安全保險裝置

　　6.01.1.3 無報警裝置

　　6.01.1.4 無安全標志

　　6.01.1.5 無護欄或護欄損壞

　　6.01.1.6 （電氣）未接地

　　6.01.1.7 絕緣不良

　　6.01.1.8 局扇無消音系統(tǒng)、噪聲大

　　6.01.1.9 危房內作業(yè)

　　6.01.1.10 未安裝防止“跑車”的檔車器或檔車欄

　　6.01.1.11 其它

　　6.01.2 防護不當

　　6.01.2.1 防護罩未在適當位置

　　6.01.2.2 防護裝置調整不當

　　6.01.2.3 坑道掘進、隧道開鑿支撐不當

　　6.01.2.4 防爆裝置不當

　　6.01.2.5 采伐、集材作業(yè)安全距離不夠

　　6.01.2.6放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷

　　6.01.2.7電氣裝置帶電部分裸露

　　6.01.2.8 其它

　　6.02 設備、設施、工具、附件有缺陷

　　6.02.1 設計不當，結構不合安全要求

　　6.02.1.1 通道門遮檔視線

　　6.02.1.2 制動裝置有缺欠

　　6.02.1.3 安全間距不夠

　　6.02.1.4 攔車網有缺欠

　　6.02.1.5 工件有鋒利毛刺、毛邊

　　6.02.1.6 設施上有鋒利倒梭

　　6.02.1.7 其它

　　6.02.2 強度不夠

　　6.02.2.1 機械強度不夠

　　6.02.2.2 絕緣強度不夠

　　6.02.2.3 起吊重物的繩索不合安全要求

　　6.02.2.4 其它

　　6.02.3 設備在非正常狀態(tài)下運行

　　6.02.3.1 設備帶“病”運轉

　　6.02.3.2 超負荷運轉

　　6.02.3.3 其它

　　6.02.4 維修、調整不良

　　6.02.4.1 設備失修

　　6.02.4.2 地面不平

　　6.02.4.3 保養(yǎng)不當、設備失靈

　　6.02.4.4 其它

　　6.03 個人防護用品用具――防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　6.03.1 無個人防護用品、用具

　　6.03.2 所用的防護用品、用具不符合安全要求

　　6.04 生產（施工）場地環(huán)境不良

　　6.04.1 照明光線不良

　　6.04.1.1 照度不足

　　6.04.1.2 作業(yè)場地煙霧塵彌漫視物不清

　　6.04.1.3 光線過強

　　6.04.2 通風不良

　　6.04.2.1 無通風

　　6.04.2.2 通風系統(tǒng)效率低

　　6.04.2.3 風流短路

　　6.04.2.4 停電停風時放炮作業(yè)

　　6.04.2.5 瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業(yè)

　　6.04.2.6 瓦斯超限

　　6.04.2.7 其它

　　6.04.3 作業(yè)場所狹窄

　　6.04.4 作業(yè)場地雜亂

　　6.04.4.1 工具、制品、材料堆放不安全

　　6.04.4.2 采伐時，未開“安全道”

　　6.04.4.3 迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理

　　6.04.4.4 其它

　　6.04.5 交通線路的配置不安全

　　6.04.6 操作工序設計或配置不安全

　　6.04.7 地面滑

　　6.04.7.1 地面有油或其它液體

　　6.04.7.2 冰雪覆蓋

　　6.04.7.3 地面有其它易滑物

　　6.04.8 貯存方法不安全

　　6.04.9 環(huán)境溫度、濕度不當

　　A.7 不安全行為

　　分類號

　　7.01 操作錯誤，忽視安全，忽視警告

　　7.01.1 未經許可開動、關停、移動機器

　　7.01.2 開動、關停機器時未給信號

　　7.01.3 開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等

　　7.01.4 忘記關閉設備

　　7.01.5 忽視警告標志、警告信號

　　7.01.6 操作錯誤（指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作）

　　7.01.7 奔跑作業(yè)

　　7.01.8 供料或送料速度過快

　　7.01.9 機械超速運轉

　　7.01.10 違章駕駛機動車

　　7.01.11 酒后作業(yè)

　　7.01.12 客貨混載

　　7.01.13 沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓模

　　7.01.14 工件緊固不牢

　　7.01.15 用壓縮空氣吹鐵屑

　　7.01.16 其它

　　7.02 造成安全裝置失效

　　7.02.1 拆除了安全裝置

　　7.02.2 安全裝置堵塞，失掉了作用

　　7.02.3 調整的錯誤造成安全裝置失效

　　7.02.4 其它

　　7.03 使用不安全設備

　　7.03.1 臨時使用不牢固的設施

　　7.03.2 使用無安全裝置的設備

　　7.03.3 其它

　　7.04 手代替工具操作

　　7.04.1 用手代替手動工具

　　7.04.2 用手清除切屑

　　7.04.3 不用夾具固定、用手拿工件進行機加工

　　7.05 物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）存放不當

　　7.06 冒險進入危險場所

　　7.06.1 冒險進入涵洞

　　7.06.2 接近漏料處（無安全設施）

　　7.06.3 采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū)

　　7.06.4 未經安全監(jiān)察人員允許進入油罐或井中

　　7.06.5 未“敲幫問頂”開始作業(yè)

　　7.06.6 冒進信號

　　7.06.7 調車場超速上下車

　　7.06.8 易燃易爆場合明火

　　7.06.9 私自搭乘礦車

　　7.06.10 在絞車道行走

　　7.06.11 未及時望

　　7.07 攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）

　　7.08 在起吊物下作業(yè)、停留

　　7.09 機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作

　　7.10 有分散注意力行為

　　7.11 在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用

　　7.11.1 未戴護目鏡或面罩

　　7.11.2 未戴防護手套

　　7.11.3 未穿安全鞋

　　7.11.4 未戴安全帽

　　7.11.5 未佩戴呼吸護具

　　7.11.6 未佩戴安全帶

　　7.11.7 未戴工作帽

　　7.11.8 其它

　　7.12 不安全裝束

　　7.12.1 在有旋轉零部件的設備旁作業(yè)穿過肥大服裝

　　7.12.2 操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套

　　7.12.3 其它

　　7.13 對易燃、易爆等危險物品處理錯誤