2016年安全工程師《案例分析》氣瓶爆炸重大事故考點

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　　二、事故原因分析

　　事故調(diào)查組為查清事故原因，專門派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產(chǎn)權(quán)單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進(jìn)行調(diào)查。市安委會還專門委托某市化廠研究所有限公司的2位老師對事故原因進(jìn)行分析論證。2位老師查閱了大量文獻(xiàn)資料，數(shù)次到現(xiàn)場勘查，并對現(xiàn)場鋼瓶殘片上的結(jié)垢物進(jìn)行了儀器分析測定，提出了意見。

　　1.直接原因

　　(1) 某鋼瓶檢驗站站長違章指揮。在確認(rèn)氣瓶內(nèi)存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔塞座泄放瓶內(nèi)環(huán)氧乙烷氣體，且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導(dǎo)致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放，因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

　　(2)工人無知操作。3名職工在清理地烘爐時，由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因產(chǎn)生火花，導(dǎo)致混合氣體的爆炸。

　　2.間接原因

　　(1)管理混亂、制度不健全，處理有毒有害、易燃易爆介質(zhì)的安全措施不到位，對現(xiàn)場操作工人安全培訓(xùn)和教育不到位。

　　(2)專職安全員未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力。

　　(3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。

　　(4)該站未按GB 12135-1999國家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于氣瓶定期檢驗站技術(shù)條件的規(guī)定，到公安消防部門報審，單位安全“三同時”不到位，從而存在很多不安全隱患。

　　(5)市有關(guān)專項安全監(jiān)察的職能部門，雖能按國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)證照，但日常監(jiān)察缺乏力度。所在區(qū)、鄉(xiāng)對該站安全管理體制存在認(rèn)識上的偏差，造成安全管理疏漏。

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　　三、事故責(zé)任劃分及處理意見

　　(1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責(zé)任者和主要責(zé)任者，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　(2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議給予開除公職處分。

　　(3)該站專職安全員安全管理不到位，應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任。建議質(zhì)監(jiān)部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書，不準(zhǔn)再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

　　(4) 該區(qū)燃料公司及上級主管部門區(qū)物資局對掛靠單位的安全工作不聞不問，疏于管理。區(qū)燃料公司應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議給公司法定代表人行政記過處分;區(qū)物資局對下屬單位的安全管理監(jiān)督指導(dǎo)不力，應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議給原物資局副局長、現(xiàn)經(jīng)貿(mào)局副局長行政警告處分。

　　(5)市質(zhì)監(jiān)局對鋼瓶檢驗站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過程中按國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但缺乏日常的安全監(jiān)察，應(yīng)對該起事故負(fù)一定責(zé)任。建議市質(zhì)監(jiān)局向市人民政府作出深刻書面檢查，并立即報請省質(zhì)監(jiān)局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。

　　(6)區(qū)政府、鄉(xiāng)政府疏于管理，應(yīng)對該起事故負(fù)一定責(zé)任。建議區(qū)政府向市人民政府作出深刻書面檢查。

　　(7)導(dǎo)致事故的3名職工違規(guī)操作，是這起事故的直接責(zé)任者。鑒于此3人已死亡。不再追究責(zé)任。

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　　四、整改措施

　　(1) 市質(zhì)監(jiān)局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負(fù)責(zé)人會議，通報事故情況。對照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》要求，組織一次認(rèn)真細(xì)致的安全檢查，重點檢查殘液處理裝置的完好性。要對充裝、檢測單位的所有職工進(jìn)行各類介質(zhì)的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等內(nèi)容的專門培訓(xùn)教育。按省安委會確定的土鍋爐和氣瓶專項整治的要求，嚴(yán)格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經(jīng)檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證，以杜絕類似事故再次發(fā)生。市質(zhì)監(jiān)局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報;并建議修訂《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》，增加殘液和介質(zhì)處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(xùn)(氣瓶充裝介質(zhì)的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等)內(nèi)容。

　　(2)區(qū)經(jīng)貿(mào)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對下屬單位的外來掛靠企業(yè)進(jìn)行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴(yán)加管理;對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關(guān)系，杜絕人情掛靠，以免再次發(fā)生類似事故。

　　(3)區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)對位于本地區(qū)范圍所有單位(無論是租用廠房、土地的，還是掛靠的)的安全管理，以防止安全管理出現(xiàn)死角，避免出了事故由鄉(xiāng)政府承擔(dān)責(zé)任的情況再度發(fā)生。

　　(4)各級公安消防等安全管理部門要加強(qiáng)對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監(jiān)管。由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質(zhì)也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點監(jiān)督對象。

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