2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)之社區(qū)獲得性肺炎的治療

 社區(qū)獲得性肺炎的診斷

對(duì)于新近發(fā)生咳嗽、咳痰和/或呼吸困難的病人，尤其是伴有發(fā)熱、呼吸音改變或出現(xiàn)艫牟∪碩加騁墑欠翊嬖CAP。老年病人或免疫力低下的病人往往無(wú)發(fā)熱，而僅僅表現(xiàn)為意識(shí)模糊、精神萎靡或原有基礎(chǔ)疾病加重，但這些病人常有呼吸增快及胸部體檢異常。疑似CAP的病人可以通過(guò)胸片檢查進(jìn)行確診，胸片可以幫助觀察是否存在肺膿腫、結(jié)核、氣道阻塞或胸腔積液，還可以通過(guò)觀察肺葉累及范圍來(lái)幫助評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度。因此，所有權(quán)威的國(guó)際指南都認(rèn)為，如考慮病人有CAP的可能，都應(yīng)進(jìn)行胸片檢查。

一部分免疫受損的CAP病人胸片檢查陰性，雖然病史和體格檢查高度提示，如伊氏肺孢子菌肺炎患者中約30%的病人胸片檢查陰性，但在免疫力正常成人中很少存在這種情況。Syrjala等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸片陰性而臨床高度懷疑為CAP的病人如果行高分辨胸部CT檢查，有相當(dāng)一部分可以發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在肺部浸潤(rùn)性改變。由于此項(xiàng)研究結(jié)果的臨床意義尚不明確且CT檢查花費(fèi)高，包括美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)在內(nèi)的大多數(shù)學(xué)會(huì)并不推薦常規(guī)使用CT檢查。

社區(qū)獲得性肺炎的治療方法

抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

(1)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素等。

(2)老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類(lèi)藥物，第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。

(3)重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

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