2018年初級護師考試易考點整理-17

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2018年初級護師考試易考點：正常分娩婦女的產(chǎn)程護理

(一)第一產(chǎn)程婦女的觀察和護理

1.臨床表現(xiàn)

(1)規(guī)律宮縮:產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間較短(約30秒)，間歇期較長(約5～6分鐘)。隨著產(chǎn)程進展，持續(xù)時間延長(約50～60秒)，且強度不斷增加，間歇期逐漸縮短(約2～3分鐘)。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或以上，間歇期僅為1分鐘或稍長。

(2)宮頸擴張:陰道檢查或肛門檢查可以確定宮口擴張程度。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至子宮頸擴張3cm，此期子宮頸擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期是指從宮頸擴張3cm至宮口開全10cm，宮頸擴張速度顯著加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長。

若宮頸不能如期擴張，多因子宮收縮乏力、胎位不正、頭盆不稱等原因存在。當宮口開全時，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。

(3)胎頭下降程度:是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。判斷胎頭下降程度，定時行肛門檢查或陰道檢查，明確胎頭顱骨最低點的位置，判斷胎位。

(4)胎膜破裂:宮縮時，子宮羊膜腔內(nèi)壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部，在胎先露部前面的羊水量不多約為100ml，稱為前羊水，它有助于擴張宮頸口。隨著產(chǎn)程的進展，宮縮逐漸加強，子宮羊膜腔內(nèi)壓力更高，當羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂，稱為破膜。破膜多發(fā)生于宮口近開全時。

2.護理措施

(1)一般護理:待產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后入院，當發(fā)生特殊情況如胎膜早破、陰道流血量多等，應緊急入院。

1)應提供安靜無刺激性的環(huán)境。

2)給予待產(chǎn)婦心理上的支持。

3)做好健康教育。

4)監(jiān)測生命體征:入院后應測體溫、脈搏、血壓，如體溫>37.5℃，脈搏>100次/分，應通知醫(yī)生進行治療。血壓應每4-6小時測一次，若血壓≥140/90mmHg，應警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的可能。

5)觀察并發(fā)癥的征象:如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸困難等應引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經(jīng)量，應及時與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。

6)備皮:一般初產(chǎn)婦常規(guī)行外陰備皮。

7)灌腸:初產(chǎn)婦宮口開大3cm以下且無特殊情況，可給予0.2%肥皂水灌腸。其目的是通過反射作用刺激子宮收縮，同時清潔直腸，避免分娩時糞便溢出污染消毒區(qū)域。若有胎膜破裂、陰道異常流血、心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低壓迫直腸達不到目的時，應禁止灌腸。灌腸后要觀察子宮收縮，勤聽胎心。

8)活動:宮縮不強且未破膜的待產(chǎn)婦可在室內(nèi)走動，可有助于加速產(chǎn)程進展。但如有并發(fā)癥的待產(chǎn)婦，如陰道流血多、頭暈、眼花等自覺癥狀，應臥床取左側臥位。

9)注意破膜時間:破膜后應立即臥床，聽胎心音，行肛診，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時間，羊水量及性狀，破膜時間>12小時尚未分娩者，應用抗生素，預防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，應積極處理。

10)飲食:鼓勵待產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意補充水分。

11)預防尿潴留:臨產(chǎn)后護理人員應每2～4小時提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過度膨脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產(chǎn)程。

12)做好基礎護理。

(2)產(chǎn)程護理:嚴密觀察產(chǎn)程進展，以及待產(chǎn)婦、胎兒對臨產(chǎn)的反應，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

1)產(chǎn)程圖:產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時間(h)為橫坐標，以宮頸擴張度(cm)為縱坐標在左側，胎頭下降程度在右側，畫出宮頸擴張和胎頭下降的曲線。

2)勤聽胎心音:可用胎心聽診器或胎兒監(jiān)護儀。正常胎心率為120～160次/分。

臨產(chǎn)后，應每隔1小時在宮縮間歇時聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時應每30分鐘聽取一次。當宮縮停止后，如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復、胎心不規(guī)律、胎心>160次/分或<120次/分、胎兒監(jiān)護顯示胎心有晚減速，則表示有胎兒窘迫，應即刻給待產(chǎn)婦吸氧，左側臥位，并通知醫(yī)生。

枕先露的胎心音在待產(chǎn)婦臍下聽到，如胎頭已銜接，則在接近骨盆的邊緣處可聽到。臀位一般在臍上和平臍處聽到。聽取胎心音時要注意與待產(chǎn)婦主動脈搏動或子宮雜音區(qū)別開，如有懷疑時，可同時測待產(chǎn)婦的橈動脈以鑒別。

3)觀察子宮收縮:最簡單的方法是助產(chǎn)人員將一手手掌放于待產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。應定時連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時間、頻率、強度，并做好記錄。

4)肛門檢查:應在宮縮時進行。肛門檢查主要了解子宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴張程度，此外，還可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎兒先露部及先露部下降的程度。若有異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應禁止肛查，以免誘發(fā)出血。

5)陰道檢查:應在嚴密消毒外陰后進行，檢查者戴無菌手套。

初產(chǎn)婦宮口開全至10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護送產(chǎn)房準備接生。

(二)第二產(chǎn)程婦女的觀察和護理

1.臨床表現(xiàn)

第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)時間長，間歇時間短，產(chǎn)力最強。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。破膜后，宮縮可暫時停止，待產(chǎn)婦略感舒適。隨后宮縮重現(xiàn)且較前增強，每次持續(xù)1分鐘或以上，間歇期僅1～2分鐘，待產(chǎn)婦有排便感。隨著產(chǎn)程進展，會陰逐漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。胎頭于宮縮時暴露于陰道口，當宮縮間歇時又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。隨著產(chǎn)程進一步發(fā)展，在宮縮間歇時，胎頭也不再回縮，此時胎頭雙頂徑已越過骨盆出口，稱為胎頭著冠。此后會陰極度擴張，產(chǎn)程繼續(xù)進展，娩出胎頭，接著胎頭復位、外旋轉(zhuǎn)、前肩、后肩、軀體相繼娩出，并伴隨后羊水涌出。

經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程較短，上述臨床表現(xiàn)不宜截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎兒娩出。因此要密切觀察產(chǎn)程進展，以免發(fā)生意外。

第二產(chǎn)程時待產(chǎn)婦的陰道血性分泌物增加，宮縮加強。此時胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織，待產(chǎn)婦在宮縮時不由自主地向下屏氣用力，主動增加腹壓，體力消耗很大，常表現(xiàn)為大汗淋漓，四肢隨意活動，腰骶酸痛，小腿肌肉痙攣。

2.護理措施

(1)指導待產(chǎn)婦正確使用腹壓:第二產(chǎn)程雖然時間短，但發(fā)生異常情況的可能性相對較多。應嚴密觀察待產(chǎn)婦的一般情況，測血壓，聽胎心音。指導待產(chǎn)婦在宮縮時屏氣用力，增加腹壓，將胎兒娩出，是第二產(chǎn)程的首要護理目標。待產(chǎn)婦一般釆取半坐臥位，雙腿屈曲，雙腳置于腳蹬上，待產(chǎn)婦雙手握住產(chǎn)床邊把手。在宮縮間歇時，待產(chǎn)婦應盡量放松，安靜休息。

(2)臍帶處理:用無菌紗布擦凈臍根周圍后，在距臍根0.5～1.0cm處用氣門芯或臍帶夾結扎臍帶，或用粗絲線分別在距臍根0.5cm、1.0cm處結扎兩遍，注意用力適當，必須扎緊，以防臍帶出血。于線上0.5cm處剪斷臍帶，擠凈斷面上的臍血，用20%高錳酸鉀或2.5%碘酊及75%乙醇消毒臍帶斷面，注意高錳酸鉀不可觸及新生兒皮膚，以免皮膚燒傷。以臍紗包好，擠帶卷固定。

(三)第三產(chǎn)程婦女的觀察及護理

1.臨床表現(xiàn)

胎盤剝離:胎兒娩出后，產(chǎn)婦頓感輕松，子宮底降至平臍，宮縮暫停幾分鐘后又重出現(xiàn)。因胎兒娩出后子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離排出。

胎盤剝離征象:子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上;陰道突然流出大量血液;剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長;用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

2.護理措施

(1)協(xié)助胎盤娩出:當確定胎盤完整剝離時，應在宮縮時用左手握住子宮底輕壓子宮，囑產(chǎn)婦稍向下用力，同時右手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。助產(chǎn)士切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。胎盤娩出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血。

如胎兒娩出后15～30分鐘，排除膀胱充盈及給宮縮劑后胎盤仍不排出，可經(jīng)臍靜脈注入40℃生理鹽水200～500ml，利用膨脹絨毛和溫熱的刺激，促使胎盤剝離。如經(jīng)上述處理仍無效者，應在嚴格執(zhí)行無菌技術操作下行手取胎盤術。

(2)檢查胎盤胎膜:將胎盤鋪平，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，注意有無胎盤小葉缺損，血管有無斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。若發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤和胎膜時，應產(chǎn)后刮宮。

(3)檢查軟產(chǎn)道:胎盤娩出后應仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂開。如有裂傷，應立即縫合?？p合前應用無菌生理鹽水沖洗傷口，預防傷口感染。

(4)預防產(chǎn)后出血:胎兒娩出后，遵醫(yī)囑注射縮宮素。

(5)新生兒即時護理:新生兒娩出后，采用阿普加評分法(Apgar)判斷新生兒有無窒息或窒息的程度。以出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據(jù)，每項0～2分，滿分10分。8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息，需積極處理，如吸氧、插管吸痰等;0～3分為重度窒息，需緊急搶救，如氣管插管、臍靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥等。在搶救過程中，應在不同時間繼續(xù)評分。一般于生后1分鐘、5分鐘，各進行一次評分。

1)新生兒保暖:因產(chǎn)房環(huán)境的溫度和母體內(nèi)溫度相差甚多，且新生兒出生時全身潮濕，加上新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不完善，在新生兒出生后，應立即給予保暖，以預防體熱散失過速。用毛巾將新生兒身上的血跡，黏液擦掉，胎脂部位可用消毒花生油棉球拭去，尤其是皮膚皺褶處。動作要輕、快，注意保暖，可在輻射開放臺上進行操作。

2)早開奶:在出生30分鐘至1小時內(nèi)，若新生兒無異常情況，應裸體與母親進行皮膚接觸，將新生兒放置于母親的胸部進行早開奶30分鐘。通過嬰兒吸吮母親的乳房，可刺激垂體釋放催乳素及縮宮素，促使早下奶并可預防產(chǎn)后出血，同時也建立了母嬰情感的交流。

3)新生兒測量體重、身長，右手腕系上寫有母親姓名和病歷號的手腕條，將嬰兒右腳底紋印在嬰兒病歷上。

(6)產(chǎn)后即時護理分娩后繼續(xù)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時。因為此階段產(chǎn)婦易發(fā)生并發(fā)癥，最常見是產(chǎn)后出血。因此，給產(chǎn)婦提供擦浴，更換衣服，保暖的同時，應觀察子宮收縮，子宮底高度，膀胱充盈度，陰道流血量，會陰陰道內(nèi)有無血腫。每15～30分鐘測量一次血壓、脈搏，詢問產(chǎn)婦有無頭暈、乏力等。同時注意以下情況:

1)陰道流血不多，但宮縮欠佳，子宮底上升表示子宮腔內(nèi)有積血，應擠壓子宮底排出積血，同時按摩子宮，給予宮縮劑。

2)注意膀胱是否過脹，必要時導尿，以免影響子宮收縮。

3)產(chǎn)婦自覺肛門墜脹感，應警惕有會陰陰道血腫，應行肛門檢查以便確診。若血腫較小時，可嚴密觀察其發(fā)展趨勢，若血腫較大或持續(xù)增大時，需切開止血，重新縫合。

4)陰道壁血腫：應行肛門檢查以便確診和處理。

【例題】臨產(chǎn)的重要標志是( )

A.見紅，規(guī)律宮縮，宮口擴張不明顯

B.見紅，先露下降，伴有尿頻

C.規(guī)律宮縮，破膜，伴有見紅

D.規(guī)律宮縮，逐漸增強，伴隨進行性宮口擴張和先露下降

E.見紅，破膜，規(guī)律宮縮

【答案】D