2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn):第十章
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第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
【大綱要求】
十、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 | 1.小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) | (1)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn) (2)神經(jīng)反射 |
掌握 了解 |
① ② |
2.化膿性腦膜炎 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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3.病毒性腦膜炎、腦炎 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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4.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制、分型 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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5.腦性癱瘓 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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6.注意缺陷多動(dòng)障礙 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)治療要點(diǎn) (4)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ③ |
【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】
第一節(jié) 小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)
(一)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)
1.大腦 小兒出生時(shí)大腦的重量約370g,占體重的1/8~1/9。
2.脊髓 小兒脊髓的發(fā)育,在出生時(shí)已較為成熟,約重2~6g,是成人脊髓的1/4~1/5,
脊髓的末端在第二腰椎下緣,新生兒時(shí)達(dá)第3腰椎水平,隨年齡增長(zhǎng),4歲時(shí)達(dá)1腰椎上緣。所以腰椎穿刺時(shí)注意。
小兒腦脊液檢查正常值
嬰兒(新生兒) | 兒 童 | |
總量 | 50ml(新生兒) | 100~150ml |
壓力(mmH2O) | 30~80(新生兒) | 70~200 |
細(xì)胞數(shù) | (0~20)×106/L | (0~10)×106/L |
蛋白總量g/L | 0.2~1.2(新生兒) | 0.2~0.4 |
糖(mmol/L) | 3.9~5.0 | 2.8~4.5 |
氯化物(mmol/L) | 110~122 | 117~127 |
(二)神經(jīng)反射
1.終身存在的反射
(1)淺反射:
出生時(shí)即生存,終生不消失的反射,包括角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射。提睪反射到出生4~6個(gè)月后才明顯。
(2)腱反射:從新生兒期可引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉結(jié)合處或小腦病變。
2.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射
隨著年齡增長(zhǎng),在一定年齡反射消失。
(1)出生時(shí)存在,以后逐漸消失的反射。
反 射 | 邁步反射 | 握持反射 | 擁抱反射 | 覓食、吸吮反射 |
消失年齡 | 2~3月 | 3~4月 | 3~6月 | 4~7月 |
3.病理反射
巴賓斯基(Babinski)征(2歲以下小兒巴賓斯基征陽(yáng)性可考慮為生理現(xiàn)象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。
4.腦膜刺激征
頸強(qiáng)直、凱爾尼格(Kernig)征、布魯津斯基(Brudzninski)征等。
第二節(jié) 化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎
是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。
臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>
[致病菌]
化膿性腦膜炎常見(jiàn)的病原體有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等,其中腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌最為多見(jiàn)。
入侵途徑
致病菌可通過(guò)多種途徑侵入腦膜:
(1)最常見(jiàn)的途徑是通過(guò)血流,即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血癥)。
(2)鄰近組織器官感染。
(3)與顱腔存在直接通道,如顱骨骨折。
臨床表現(xiàn)
大多急性起病。部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史;撔阅X膜炎可分為兩種:
1.暴發(fā)型 患兒起病急,發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等,腦膜刺激征陽(yáng)性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑,意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血,進(jìn)行性休克的癥狀,治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見(jiàn)病原體為腦膜炎奈瑟菌。
2.亞急型 發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀,年長(zhǎng)兒可訴頭痛、肌肉酸痛,嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。病原體常見(jiàn)于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌。
90%的化腦為5歲以下小兒,1歲以下是患病高峰,典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面:
(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:
包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重,患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。
腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。
(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):包括頭痛、嘔吐,嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí),則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。
高熱 皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑 腦脊液
(3)腦膜刺激征:以頸強(qiáng)直最常見(jiàn),其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。
高熱高熱皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑腦脊液
典型表現(xiàn) | 幼嬰及新生兒的表現(xiàn) | |
1.急性感染中毒與腦功能障礙癥狀 | 急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?赡苡行菘 | 體溫正常或降低; 不吃、不哭、不動(dòng); 微小驚厥 |
2.急性顱壓增高表現(xiàn) | 頭痛、嘔吐、腦疝 | 尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離 |
3.腦膜刺激征 | 頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig、Brudzinski征 | 不明顯 |
并發(fā)癥和后遺癥
1.硬腦膜下積液
主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48~72小時(shí)后,體溫不退,意識(shí)障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),甚至進(jìn)行性加重者,首先應(yīng)懷疑本癥可能性。
頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷,但最后確診,仍有賴硬膜下穿刺放出積液,同時(shí)也達(dá)到治療目的。
顱骨透照試驗(yàn)
硬膜下積液透照
正常透照
腦積水:-腦脊液循環(huán)發(fā)生粘連阻塞。
腦室管膜炎
腦膿腫
腦性低鈉血癥
各種神經(jīng)功能障礙
實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查
腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù),典型病例表現(xiàn)為壓力增高,外觀混濁似米湯樣。
白細(xì)胞總數(shù)顯著增多多達(dá)1000×106/L,分類以中性粒細(xì)胞為主。
糖含量常有明顯降低,蛋白顯著增高。
確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義,涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行。
細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。
化腦鑒別總結(jié)-增
外觀 | 細(xì)胞數(shù) | 細(xì)胞 | 生化 | |
病毒性腦膜炎 | 清亮 | (10~500) ×106/L | 早期-中性粒細(xì)胞。淋巴(后期) | 糖和氯化物正常 |
結(jié)核性腦膜炎 | 毛玻璃 | 50-500×106/L | 淋巴 | 糖和氯化物均降低 |
化膿性腦膜炎 | 渾濁 | >1000×106/L | 中性粒 | 糖明顯降低,蛋白顯著升高 |
治療
(一)抗生素治療
1.用藥原則:敏感、易透過(guò)血腦屏障、殺菌藥物、靜脈給藥,做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。
病原菌明確前
目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素,包括頭孢噻肟200mg/(kg·d),或頭孢曲松l00mg/(kg·d)。
早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對(duì)癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法外,主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。
(二)對(duì)癥和支持治療
1.急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,預(yù)防腦疝發(fā)生。
2.及時(shí)控制驚厥發(fā)作,并防止再發(fā)。安定、魯米那、水合氯醛均可。
3.顱內(nèi)高壓-甘露醇。
化膿性腦膜炎出現(xiàn)顱壓高時(shí)首選的脫水劑是
A.50%葡萄糖液
B.20%甘露醇
C.50%甘油口服
D.呋塞米
E.地塞米松
【正確答案】B
【答案解析】顱內(nèi)高壓-甘露醇。
護(hù)理措施
1.—般護(hù)理及飲食管理
①保持病室的溫度在18~22℃,濕度50%~60%;
②鼓勵(lì)患兒多飲水,體溫大于38.5℃,應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫(頭枕冰袋、乙醇擦浴、溫水浴),藥物降溫(阿苯片、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小時(shí)測(cè)體溫一次,并記錄。
給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,不能進(jìn)食者,給予鼻飼。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。
小兒先心-20~22℃,濕度55%~60%,
肺炎-室溫維持在18~20℃,濕度60%為宜。
2.觀察病情對(duì)癥處理
觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)的程度。15~30分鐘巡視病房一次,每4小時(shí)測(cè)T、P、R、BP并記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備工作。
評(píng)估窒息危險(xiǎn)發(fā)生的程度,嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化,如有異常(脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥(地西泮)、脫水藥(20%甘露醇每次1~2g/kg30分鐘內(nèi)推入靜脈),囑側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。備好吸痰用物。
3.防止并發(fā)癥
評(píng)估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥,大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服,先穿患側(cè),再穿健側(cè),脫衣服時(shí),應(yīng)先脫健側(cè),再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上,防止足下垂的發(fā)生。每1~2小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù),絕對(duì)臥床休息,治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中,減少不必要的干擾。
必考點(diǎn)總結(jié):
①病因-肺炎鏈球菌、大腸桿菌。
②臨床表現(xiàn)-高熱、皮膚黏膜、瘀點(diǎn)瘀斑。
③輔助檢查-首選腦脊液。
④治療原則。
⑤并發(fā)癥-硬腦膜下積液。
處理硬腦膜下積液下述最有效的方法是
A.加大抗生素劑量
B.使用脫水劑
C.腰穿
D.硬膜下穿刺
E.及時(shí)更換抗生素
【正確答案】D
【答案解析】不僅可以診斷,還可以治療。
1歲患兒,已診斷為“化膿性腦膜炎”,曾用青霉素加氯霉素治療一周,病情好轉(zhuǎn),體溫正常;近3天來(lái)又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐,查體;前囟緊張,腦脊液檢查示:外觀清亮,白細(xì)胞12×109/L,蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L,糖4.0mmol/L,應(yīng)首先考慮的護(hù)理診斷是
A.腦膜炎復(fù)發(fā) B.硬腦膜下積液(膿)
C.腦水腫 D.腦膿腫
E.腦膜炎后遺癥
【正確答案】B
【答案解析】用抗生素治療無(wú)效。
一男嬰,8個(gè)月。已發(fā)熱驚厥3天,診斷為“化膿性腦膜炎”,下述哪項(xiàng)護(hù)理措施不當(dāng)
A.及時(shí)退熱,控制驚厥發(fā)作
B.及早選用有效抗生素進(jìn)行治療
C.保證足夠的熱量及液體
D.急性期可應(yīng)用激素
E.必要時(shí)抽放腦脊液以降壓
【正確答案】E
【答案解析】易發(fā)生腦疝。
第三節(jié) 病毒性腦膜炎、腦炎
病毒性腦膜炎、腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。
炎癥過(guò)程在腦膜,臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。
累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí),則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn)。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
80%是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、埃可病毒),其次為蟲(chóng)媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等,蟲(chóng)媒病毒致病者約占5%。
病理可見(jiàn)腦膜充血,腦膜和血管周?chē)辛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
血管內(nèi)皮細(xì)胞及周?chē)M織壞死、神經(jīng)髓鞘變性,神經(jīng)元破壞。
(二)臨床表現(xiàn)
1.病毒性腦膜炎:急性起病,可先有數(shù)日前驅(qū)癥狀,主要癥狀為發(fā)熱、惡心、嘔吐,年長(zhǎng)兒可自訴頭痛、頸、背、下肢疼痛、畏光等,但意識(shí)多不受累,可有頸強(qiáng)直,無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1~2周。
2.病毒性腦炎:開(kāi)始時(shí)癥狀較輕,為不同程度的發(fā)熱,隨后體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙,輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡,重者神志不清、譫妄、昏迷,或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)壓增高,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐,嚴(yán)重者引起腦疝,甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。
病毒性腦炎病程在2~3周。多數(shù)完全恢復(fù),但少數(shù)留有智力發(fā)育落后、肢體癱瘓、癲癇等后遺癥。
(三)輔助檢查
1.腦脊液
增高,細(xì)胞數(shù)大多在(10~500)×106/L,早期以中性粒細(xì)胞為主,后期以淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)輕度增高,糖和氯化物一般在正常范圍。
2.病毒學(xué)檢查:部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性;謴(fù)血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。
(四)治療原則
主要是支持和對(duì)癥治療,如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。
抗病毒治療可選用阿昔洛韋等。
(五)護(hù)理措施
1.維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物,體溫>38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。
2.促進(jìn)腦功能的恢復(fù),向患兒介紹環(huán)境,以減輕其不安與焦慮。
3.促進(jìn)肢體功能的恢復(fù):保持癱瘓肢體于功能位置。
加強(qiáng)防護(hù)措施,防碰傷。
4.注意病情觀察、保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。
(1)患兒取平臥位,一側(cè)背部稍墊高,頭偏向一側(cè),以便讓分泌物排出;上半身可抬高20°~30°,利于靜脈回流,降低腦靜脈竇壓力,利于降顱壓。
(2)每2小時(shí)翻身一次,輕拍前促痰排出,減少墜積性肺炎。
(3)密切觀察瞳孔及呼吸,以防因移動(dòng)體位至腦疝形成和呼吸驟停。
(4)保持呼吸道通暢、給氧,如痰液堵塞,立即執(zhí)行氣管吸痰,必要時(shí)做氣管切開(kāi)或使用人工呼吸。
(5)控制驚厥、保持鎮(zhèn)靜,因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧。遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗病毒藥、激素、促進(jìn)蘇醒的藥物等。
第四節(jié) 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎
急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎又稱格林-巴利綜合征,本病以夏秋季為疾病的高發(fā)季節(jié),農(nóng)村多于城市,常見(jiàn)10歲以內(nèi)小兒。
臨床可見(jiàn)以急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱瘓,伴有周?chē)愿杏X(jué)障礙為主要特征。病程自限,大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。嚴(yán)重者急性起病死于呼吸衰竭。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎,病因及發(fā)病機(jī)制并不明確。65%以上患兒患病前曾有病毒感染史。此外,受涼、疲勞也是本病的誘發(fā)因素。
(二)臨床表現(xiàn)
1.前驅(qū)感染:起病前1~6周,有數(shù)天的上呼吸道感染或輕度的腸道感染病史。
2.起病初期,先有肌肉不適或疼痛,常出現(xiàn)下肢肢體無(wú)力、麻木、疼痛,尤其在大腿前后側(cè),疼痛感覺(jué)尤為明顯,可伴有發(fā)熱,2周內(nèi)達(dá)到高峰。腓腸肌壓痛
3.運(yùn)動(dòng)障礙:自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始,首先表現(xiàn)為行走無(wú)力,易摔倒,肌肉無(wú)力呈對(duì)稱性,2~3日內(nèi),發(fā)展到上肢、腰背、軀干,患兒不能坐起和翻身,手足下垂,肢體癱瘓等,隨著病情的逐漸發(fā)展,肢體近端也呈弛緩性癱瘓。上行性癱瘓
4.腦神經(jīng)障礙:表現(xiàn)為不能抬頭,吞咽困難、進(jìn)食時(shí)有嗆咳,患側(cè)眼裂增大,鼻唇溝變淺或消失,口角向健側(cè)歪斜。
5.呼吸障礙:呼吸肌麻痹后,可使呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱、呼吸困難。
6.自主神經(jīng)障礙:自主神經(jīng)受累時(shí),表現(xiàn)可有視物不清、多汗、面色潮紅、腹痛、直立性低血壓、心律不齊,甚至發(fā)生心臟驟停。
7.感覺(jué)障礙:年長(zhǎng)兒可訴手足麻木、疼痛,早期可出現(xiàn)手套或襪套狀感覺(jué)減退。
(三)輔助檢查
1.血液檢查:中性粒細(xì)胞增高,血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最為顯著。肌酸激酶可輕度升高。
2.腦脊液檢查:80%~90%患兒腦脊液蛋白含量逐漸增高,2~3周可達(dá)正常時(shí)的2倍。4周后逐漸下降。細(xì)胞數(shù)正常,蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征,糖含量正常,細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
(四)治療原則
生命支持、對(duì)癥處理、呼吸肌麻痹搶救。
藥物治療、血漿置換和靜脈滴注大劑量免疫球蛋白能明顯地縮短病程,改善預(yù)后。
(五)護(hù)理措施
1.呼吸功能維持:評(píng)估清理呼吸道無(wú)效的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕適宜,溫度20~22℃,濕度55%~60%,每2~4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓及胸廓起伏的深度,了解患兒呼吸肌及膈肌麻痹的情況。
小兒先心-20~22℃,濕度55%~60%,
化腦-18~22℃,濕度50%~60%;
肺炎-室溫維持在18~20℃,濕度60%為宜。呼吸困難者應(yīng)給予低流量氧氣吸入。
患兒自主呼吸不能提供足夠的氧氣量時(shí),可遵醫(yī)囑給予機(jī)械人工呼吸。
每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo),觀察患兒生命體征,每1~2小時(shí)給予翻身、拍背一次,促進(jìn)痰液排出,防止發(fā)生墜積性肺炎。
每2~4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓。
每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo),觀察患兒生命體征。
每1~2小時(shí)給予翻身、拍背一次。
2.皮膚的護(hù)理:評(píng)估皮膚受壓的程度。評(píng)估皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無(wú)渣屑。衣服無(wú)皺褶,可將衣服反穿于身上,便于進(jìn)行操作。骨隆突處給予棉墊或氣墊圈保護(hù),也可用30%~50%紅花酒精定時(shí)按摩,定時(shí)翻身,防止壓瘡發(fā)生。
3.營(yíng)養(yǎng)維持:患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食,少量多餐。
4.預(yù)防感染:保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜,病室每日空氣消毒2次,縮短探視的時(shí)間與次數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。與感染的病人分室居住,盡量避免接觸。根據(jù)天氣變化增減衣服,防止受涼。
5.運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理:評(píng)估軀體障礙的損傷程度。
急性期,保持癱瘓肢體功能位置,肢體做被動(dòng)鍛煉。
恢復(fù)期,鼓勵(lì)患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉,如吹氣球、手握筆。
6.對(duì)癥護(hù)理:評(píng)估體溫的變化程度。
每4小時(shí)測(cè)體溫一次。保持體溫在36~37.4℃。
體溫增高時(shí)可給予物理降溫或藥物降溫。遵醫(yī)囑給予抗生素。
男,15歲,突起四肢無(wú)力2天,查體:四肢肌力2級(jí),肌張力低,腱反射消失,病理征未引出,無(wú)明顯感覺(jué)障礙,雙側(cè)腓腸肌握痛。最可能的疾病是
A.重癥肌無(wú)力
B.周期性麻痹
C.吉蘭巴雷綜合征
D.多發(fā)性肌炎
E.急性脊髓炎
【正確答案】C
【答案解析】吉蘭巴雷綜合征臨床表現(xiàn):肌肉不適或疼痛,常出現(xiàn)下肢肢體無(wú)力、麻木、疼痛。肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始,首先表現(xiàn)為行走無(wú)力,易摔倒,肌肉無(wú)力呈對(duì)稱性,2~3日內(nèi),發(fā)展到上肢、腰背、軀干,患兒不能坐起和翻身,手足下垂,肢體癱瘓等,隨著病情的逐漸發(fā)展,肢體近端也呈弛緩性癱瘓。
第五節(jié) 腦性癱瘓
腦性癱瘓是指發(fā)育早期階段(出生前到出生后1個(gè)月期間)多種原因引起的腦損傷,致非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。
可伴有癲癇、智力低下,抽搐及視、聽(tīng)或語(yǔ)言功能障礙。我國(guó)患病率約2%左右。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
腦性癱瘓可由多種原因引起,一般可將致病因分為3類:
1.出生前:胎兒期的感染、出血、發(fā)育畸形以及母親妊娠時(shí)有高血壓、糖尿病、腹部外傷、接觸放射線等。
2.出生時(shí):羊水阻塞、早產(chǎn)、窒息、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗夾傷等。
3.出生后:缺氧、感染、外傷、顱內(nèi)出血、核黃疸等。
(二)臨床表現(xiàn)
1.痙攣型腦癱:嬰幼兒時(shí)期即出現(xiàn)癥狀。病變主要在錐體束,表現(xiàn)多為雙側(cè)性,表現(xiàn)為肌張力增高,尤以下肢最明顯,抱起時(shí),兩腿交叉成剪刀樣足跟懸空、足尖著地、上肢屈曲內(nèi)收。
輕癥兩手動(dòng)作不靈敏,步態(tài)不穩(wěn)。癱瘓形式可有四肢癱、偏癱、截癱和單癱。
2.手足徐動(dòng)型腦癱:多數(shù)肌張力減低。同時(shí)伴有無(wú)目的、不自主的動(dòng)作或動(dòng)作過(guò)多,可呈震顫、舞蹈樣動(dòng)作,睡眠時(shí)消失。
3.共濟(jì)失調(diào)型:病變主要在小腦。表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn),快變輪換的動(dòng)作差,肌張力低下,指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性等。
4.混合型:以痙攣型和運(yùn)動(dòng)障礙型混合并存多見(jiàn)。此型常見(jiàn)智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙,嚴(yán)重者可伴有癲癇發(fā)作、語(yǔ)言障礙、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙等。
5.伴隨癥狀和疾病:腦損傷的共同表現(xiàn),一半以上癱瘓患兒合并智力低下、聽(tīng)力和語(yǔ)言發(fā)育障礙,其他還有視力障礙、易激惹、小頭畸形、癲癇等。
(三)輔助檢查
腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率約1/3。
影像學(xué)檢查(CT)可見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦室密度減低、腦積水、鈣化灶及畸形等表現(xiàn)。
(四)治療原則
早診斷、早治療,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育,抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì),功能訓(xùn)練(體能、技能、語(yǔ)言訓(xùn)練),矯形手術(shù)。
(五)護(hù)理措施
1.營(yíng)養(yǎng)維持:評(píng)估進(jìn)食自理的程度。提供進(jìn)餐環(huán)境,盡可能鼓勵(lì)患兒自己進(jìn)食,挑選容易咽下的食品。協(xié)助進(jìn)餐時(shí),態(tài)度要和藹,進(jìn)食不可過(guò)快,保證患兒有充分的咀嚼時(shí)間。進(jìn)食中,囑患兒不要說(shuō)話,以免發(fā)生誤吸。保持口腔衛(wèi)生,每次進(jìn)餐前后,做好口腔護(hù)理。評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。
每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食,少量多餐,吞咽有困難者遵醫(yī)囑給予鼻飼。及時(shí)增加鐵劑,積極預(yù)防貧血。
2.功能訓(xùn)練:評(píng)估軀體障礙的程度。加強(qiáng)健康教育指導(dǎo),說(shuō)明活動(dòng)及鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患兒每天活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié),鍛煉肌肉的力量和耐力,協(xié)助肢體康復(fù)。對(duì)癱瘓的肢體應(yīng)保持功能并進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針刺及理療等,以糾正異常姿勢(shì)。
3.防止外傷與意外:勿強(qiáng)行按壓患側(cè)肢體,以免引起骨折。鍛煉活動(dòng)時(shí),注意周?chē)h(huán)境,移開(kāi)阻擋物體,并加以保護(hù)。
4.皮膚護(hù)理:評(píng)估患兒皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無(wú)渣屑、無(wú)皺褶。對(duì)患側(cè)肢體加以保護(hù),防止不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。及時(shí)更換尿布,防止臀紅的發(fā)生。幫助患兒更換體位,減輕局部皮膚的壓力。
5.健康教育
認(rèn)真做好產(chǎn)前保健,孕母保持精神愉快,減少各種細(xì)菌和病毒的感染,避免外傷及早產(chǎn)、難產(chǎn)。
血型不合者應(yīng)及早給予母體預(yù)防措施,防止發(fā)生膽紅素腦病。
做好腦性癱瘓兒的特殊教育:對(duì)他們應(yīng)進(jìn)行一些特殊的教育和職業(yè)訓(xùn)練,培養(yǎng)克服困難的信心。
第六節(jié) 注意缺陷多動(dòng)障礙
注意缺陷多動(dòng)障礙是以多動(dòng)、注意力不集中、有攻擊行為、參與事件能力差、但智力基本正常為其特點(diǎn)的一組綜合征。
半數(shù)患兒<4歲起病,男孩比女孩發(fā)病率高,約為4:1~9:1,1/3以上患兒伴有學(xué)習(xí)困難及心理異常。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
發(fā)病原因尚不清楚,可能是一種多基因的遺傳性疾病;同時(shí),可能與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的輕度腦損傷有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制不明,已知的有關(guān)因素是:該患兒全腦葡萄糖代謝率減低,尤其是運(yùn)動(dòng)前回、前額皮質(zhì),而前額皮質(zhì)與注意力形成有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)
臨床主要癥狀為注意力缺陷和活動(dòng)過(guò)度。兩者多同時(shí)存在。
1.注意力缺陷:本癥必有表現(xiàn)之一,患兒注意力短暫、易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移,在玩和學(xué)習(xí)時(shí)往往心不在焉。做事有始無(wú)終,對(duì)各方面的刺激都起反應(yīng)。聽(tīng)課不專心。
2.活動(dòng)過(guò)度:患兒從小表現(xiàn)興奮多動(dòng),多跑動(dòng)、爬高上低,不得安寧。上課時(shí)小動(dòng)作不停,搖椅轉(zhuǎn)身,離位走動(dòng),叫喊講話,擾亂課堂秩序,翻箱倒柜,干擾別人的活動(dòng),引人厭煩。
3.其他表現(xiàn):患兒缺乏克制力、任性沖動(dòng)、情緒不穩(wěn),伴有學(xué)習(xí)困難,神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲(如精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙、語(yǔ)言發(fā)育延遲、智力偏低)等。
(三)治療原則
除心理治療和教育外,有效的藥物為神經(jīng)興奮劑,如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。
用藥從小劑量開(kāi)始,白天早餐后頓服,節(jié)假日停藥,6歲以下及青春期以后原則上不用藥。
(四)護(hù)理措施-了解
1.心理護(hù)理:根據(jù)患兒臨床表現(xiàn),尋找病因,驅(qū)除致病因素,對(duì)患兒要有耐心,避免打罵、呵斥等不良刺激,要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn),給予表?yè)P(yáng),以提高患兒的自信心。
對(duì)于攻擊行為,應(yīng)制止,不可忽視,告訴家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校取得聯(lián)系,不要歧視患兒,共同教育,共同管理,使患兒的行為得到控制。
2.一般護(hù)理:評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜。睡眠前,不聽(tīng)引起興奮的音樂(lè),用溫水洗腳,關(guān)閉門(mén)窗,拉上窗簾,創(chuàng)造睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患兒不做危險(xiǎn)動(dòng)作,防止受傷等。
3.藥物治療的護(hù)理:用藥要從小劑量開(kāi)始,以定期用量表監(jiān)測(cè)患兒癥狀及藥物的副作用。
結(jié)締組織病是指以結(jié)締組織發(fā)炎、水腫、增生和變性為主要病變,出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或僵硬等癥狀的一組疾患,亦稱為風(fēng)濕性疾病。
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