2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：第十章

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第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

【大綱要求】

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié)　小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

(一)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)

1.大腦　小兒出生時(shí)大腦的重量約370g，占體重的1/8～1/9。

2.脊髓　小兒脊髓的發(fā)育，在出生時(shí)已較為成熟，約重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，

脊髓的末端在第二腰椎下緣，新生兒時(shí)達(dá)第3腰椎水平，隨年齡增長(zhǎng)，4歲時(shí)達(dá)1腰椎上緣。所以腰椎穿刺時(shí)注意。

小兒腦脊液檢查正常值

(二)神經(jīng)反射

1.終身存在的反射

(1)淺反射：

出生時(shí)即生存，終生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射。提睪反射到出生4～6個(gè)月后才明顯。

(2)腱反射：從新生兒期可引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉結(jié)合處或小腦病變。

2.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射

隨著年齡增長(zhǎng)，在一定年齡反射消失。

(1)出生時(shí)存在，以后逐漸消失的反射。

3.病理反射

巴賓斯基(Babinski)征(2歲以下小兒巴賓斯基征陽(yáng)性可考慮為生理現(xiàn)象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。

4.腦膜刺激征

頸強(qiáng)直、凱爾尼格(Kernig)征、布魯津斯基(Brudzninski)征等。

第二節(jié)　化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎

是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。

臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

[致病菌]

化膿性腦膜炎常見(jiàn)的病原體有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等，其中腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌最為多見(jiàn)。

入侵途徑

致病菌可通過(guò)多種途徑侵入腦膜：

(1)最常見(jiàn)的途徑是通過(guò)血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血癥)。

(2)鄰近組織器官感染。

(3)與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折。

臨床表現(xiàn)

大多急性起病。部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史�；�膿性腦膜炎可分為兩種：

1.暴發(fā)型 患兒起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽(yáng)性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)行性休克的癥狀，治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見(jiàn)病原體為腦膜炎奈瑟菌。

2.亞急型 發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長(zhǎng)兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。病原體常見(jiàn)于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌。

90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面：

(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：

包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。

腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。

(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。

高熱 皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑 腦脊液

(3)腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。

高熱高熱皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑腦脊液

并發(fā)癥和后遺癥

1.硬腦膜下積液

主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后，體溫不退，意識(shí)障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。

頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診，仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。

顱骨透照試驗(yàn)

硬膜下積液透照

正常透照

腦積水：-腦脊液循環(huán)發(fā)生粘連阻塞。

腦室管膜炎

腦膿腫

腦性低鈉血癥

各種神經(jīng)功能障礙

實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查

腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。

白細(xì)胞總數(shù)顯著增多多達(dá)1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主。

糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。

確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行。

細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。

化腦鑒別總結(jié)-增

治療

(一)抗生素治療

1.用藥原則：敏感、易透過(guò)血腦屏障、殺菌藥物、靜脈給藥，做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

病原菌明確前

目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/(kg·d)，或頭孢曲松l00mg/(kg·d)。

早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對(duì)癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法外，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。

(二)對(duì)癥和支持治療

1.急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防腦疝發(fā)生。

2.及時(shí)控制驚厥發(fā)作，并防止再發(fā)。安定、魯米那、水合氯醛均可。

3.顱內(nèi)高壓-甘露醇。

化膿性腦膜炎出現(xiàn)顱壓高時(shí)首選的脫水劑是

A.50%葡萄糖液

B.20%甘露醇

C.50%甘油口服

D.呋塞米

E.地塞米松

【正確答案】B

【答案解析】顱內(nèi)高壓-甘露醇。

護(hù)理措施

1.—般護(hù)理及飲食管理

①保持病室的溫度在18～22℃，濕度50%～60%;

②鼓勵(lì)患兒多飲水，體溫大于38.5℃，應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫(頭枕冰袋、乙醇擦浴、溫水浴)，藥物降溫(阿苯片、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，并記錄。

給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。

小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，

肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。

2.觀察病情對(duì)癥處理

觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)的程度。15～30分鐘巡視病房一次，每4小時(shí)測(cè)T、P、R、BP并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備工作。

評(píng)估窒息危險(xiǎn)發(fā)生的程度，嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常(脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥(地西泮)、脫水藥(20%甘露醇每次1～2g/kg30分鐘內(nèi)推入靜脈)，囑側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。備好吸痰用物。

3.防止并發(fā)癥

評(píng)估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥，大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發(fā)生。每1～2小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù)，絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中，減少不必要的干擾。

必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-肺炎鏈球菌、大腸桿菌。

②臨床表現(xiàn)-高熱、皮膚黏膜、瘀點(diǎn)瘀斑。

③輔助檢查-首選腦脊液。

④治療原則。

⑤并發(fā)癥-硬腦膜下積液。

處理硬腦膜下積液下述最有效的方法是

A.加大抗生素劑量

B.使用脫水劑

C.腰穿

D.硬膜下穿刺

E.及時(shí)更換抗生素

【正確答案】D

【答案解析】不僅可以診斷，還可以治療。

1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常;近3天來(lái)又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細(xì)胞12×109/L，蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，應(yīng)首先考慮的護(hù)理診斷是

A.腦膜炎復(fù)發(fā)　B.硬腦膜下積液(膿)

C.腦水腫　　　D.腦膿腫

E.腦膜炎后遺癥

【正確答案】B

【答案解析】用抗生素治療無(wú)效。

一男嬰，8個(gè)月。已發(fā)熱驚厥3天，診斷為“化膿性腦膜炎”，下述哪項(xiàng)護(hù)理措施不當(dāng)

A.及時(shí)退熱，控制驚厥發(fā)作

B.及早選用有效抗生素進(jìn)行治療

C.保證足夠的熱量及液體

D.急性期可應(yīng)用激素

E.必要時(shí)抽放腦脊液以降壓

【正確答案】E

【答案解析】易發(fā)生腦疝。

第三節(jié)　病毒性腦膜炎、腦炎

病毒性腦膜炎、腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

炎癥過(guò)程在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。

累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn)。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

80%是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、埃可病毒)，其次為蟲(chóng)媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等，蟲(chóng)媒病毒致病者約占5%。

病理可見(jiàn)腦膜充血，腦膜和血管周?chē)�有淋巴�?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞及周?chē)�組織壞死、神經(jīng)髓鞘變性，神經(jīng)元破壞。

(二)臨床表現(xiàn)

1.病毒性腦膜炎：急性起病，可先有數(shù)日前驅(qū)癥狀，主要癥狀為發(fā)熱、惡心、嘔吐，年長(zhǎng)兒可自訴頭痛、頸、背、下肢疼痛、畏光等，但意識(shí)多不受累，可有頸強(qiáng)直，無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。

2.病毒性腦炎：開(kāi)始時(shí)癥狀較輕，為不同程度的發(fā)熱，隨后體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴(yán)重者引起腦疝，甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

病毒性腦炎病程在2～3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)留有智力發(fā)育落后、肢體癱瘓、癲癇等后遺癥。

(三)輔助檢查

1.腦脊液

增高，細(xì)胞數(shù)大多在(10～500)×106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物一般在正常范圍。

2.病毒學(xué)檢查：部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性�；謴�(fù)血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。

(四)治療原則

主要是支持和對(duì)癥治療，如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。

抗病毒治療可選用阿昔洛韋等。

(五)護(hù)理措施

1.維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物，體溫>38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。

2.促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。

3.促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)：保持癱瘓肢體于功能位置。

加強(qiáng)防護(hù)措施，防碰傷。

4.注意病情觀察、保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

(1)患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出;上半身可抬高20°～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降顱壓。

(2)每2小時(shí)翻身一次，輕拍前促痰排出，減少墜積性肺炎。

(3)密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動(dòng)體位至腦疝形成和呼吸驟停。

(4)保持呼吸道通暢、給氧，如痰液堵塞，立即執(zhí)行氣管吸痰，必要時(shí)做氣管切開(kāi)或使用人工呼吸。

(5)控制驚厥、保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧。遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗病毒藥、激素、促進(jìn)蘇醒的藥物等。

第四節(jié)　急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎又稱格林-巴利綜合征，本病以夏秋季為疾病的高發(fā)季節(jié)，農(nóng)村多于城市，常見(jiàn)10歲以內(nèi)小兒。

臨床可見(jiàn)以急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱瘓，伴有周?chē)�性感覺(jué)障礙為主要特征。病程自限，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。嚴(yán)重者急性起病死于呼吸衰竭。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，病因及發(fā)病機(jī)制并不明確。65%以上患兒患病前曾有病毒感染史。此外，受涼、疲勞也是本病的誘發(fā)因素。

(二)臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)感染：起病前1～6周，有數(shù)天的上呼吸道感染或輕度的腸道感染病史。

2.起病初期，先有肌肉不適或疼痛，常出現(xiàn)下肢肢體無(wú)力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后側(cè)，疼痛感覺(jué)尤為明顯，可伴有發(fā)熱，2周內(nèi)達(dá)到高峰。腓腸肌壓痛

3.運(yùn)動(dòng)障礙：自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，首先表現(xiàn)為行走無(wú)力，易摔倒，肌肉無(wú)力呈對(duì)稱性，2～3日內(nèi)，發(fā)展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發(fā)展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。上行性癱瘓

4.腦神經(jīng)障礙：表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難、進(jìn)食時(shí)有嗆咳，患側(cè)眼裂增大，鼻唇溝變淺或消失，口角向健側(cè)歪斜。

5.呼吸障礙：呼吸肌麻痹后，可使呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱、呼吸困難。

6.自主神經(jīng)障礙：自主神經(jīng)受累時(shí)，表現(xiàn)可有視物不清、多汗、面色潮紅、腹痛、直立性低血壓、心律不齊，甚至發(fā)生心臟驟停。

7.感覺(jué)障礙：年長(zhǎng)兒可訴手足麻木、疼痛，早期可出現(xiàn)手套或襪套狀感覺(jué)減退。

(三)輔助檢查

1.血液檢查：中性粒細(xì)胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最為顯著。肌酸激酶可輕度升高。

2.腦脊液檢查：80%～90%患兒腦脊液蛋白含量逐漸增高，2～3周可達(dá)正常時(shí)的2倍。4周后逐漸下降。細(xì)胞數(shù)正常，蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征，糖含量正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

(四)治療原則

生命支持、對(duì)癥處理、呼吸肌麻痹搶救。

藥物治療、血漿置換和靜脈滴注大劑量免疫球蛋白能明顯地縮短病程，改善預(yù)后。

(五)護(hù)理措施

1.呼吸功能維持：評(píng)估清理呼吸道無(wú)效的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕適宜，溫度20～22℃，濕度55%～60%，每2～4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓及胸廓起伏的深度，了解患兒呼吸肌及膈肌麻痹的情況。

小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，

化腦-18～22℃，濕度50%～60%;

肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。呼吸困難者應(yīng)給予低流量氧氣吸入。

患兒自主呼吸不能提供足夠的氧氣量時(shí)，可遵醫(yī)囑給予機(jī)械人工呼吸。

每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患兒生命體征，每1～2小時(shí)給予翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出，防止發(fā)生墜積性肺炎。

每2～4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓。

每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患兒生命體征。

每1～2小時(shí)給予翻身、拍背一次。

2.皮膚的護(hù)理：評(píng)估皮膚受壓的程度。評(píng)估皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無(wú)渣屑。衣服無(wú)皺褶，可將衣服反穿于身上，便于進(jìn)行操作。骨隆突處給予棉墊或氣墊圈保護(hù)，也可用30%～50%紅花酒精定時(shí)按摩，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。

3.營(yíng)養(yǎng)維持：患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐。

4.預(yù)防感染：保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，病室每日空氣消毒2次，縮短探視的時(shí)間與次數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。與感染的病人分室居住，盡量避免接觸。根據(jù)天氣變化增減衣服，防止受涼。

5.運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理：評(píng)估軀體障礙的損傷程度。

急性期，保持癱瘓肢體功能位置，肢體做被動(dòng)鍛煉。

恢復(fù)期，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，如吹氣球、手握筆。

6.對(duì)癥護(hù)理：評(píng)估體溫的變化程度。

每4小時(shí)測(cè)體溫一次。保持體溫在36～37.4℃。

體溫增高時(shí)可給予物理降溫或藥物降溫。遵醫(yī)囑給予抗生素。

男，15歲，突起四肢無(wú)力2天，查體：四肢肌力2級(jí)，肌張力低，腱反射消失，病理征未引出，無(wú)明顯感覺(jué)障礙，雙側(cè)腓腸肌握痛。最可能的疾病是

A.重癥肌無(wú)力

B.周期性麻痹

C.吉蘭巴雷綜合征

D.多發(fā)性肌炎

E.急性脊髓炎

【正確答案】C

【答案解析】吉蘭巴雷綜合征臨床表現(xiàn)：肌肉不適或疼痛，常出現(xiàn)下肢肢體無(wú)力、麻木、疼痛。肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，首先表現(xiàn)為行走無(wú)力，易摔倒，肌肉無(wú)力呈對(duì)稱性，2～3日內(nèi)，發(fā)展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發(fā)展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。

第五節(jié)　腦性癱瘓

腦性癱瘓是指發(fā)育早期階段(出生前到出生后1個(gè)月期間)多種原因引起的腦損傷，致非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。

可伴有癲癇、智力低下，抽搐及視、聽(tīng)或語(yǔ)言功能障礙。我國(guó)患病率約2%左右。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

腦性癱瘓可由多種原因引起，一般可將致病因分為3類：

1.出生前：胎兒期的感染、出血、發(fā)育畸形以及母親妊娠時(shí)有高血壓、糖尿病、腹部外傷、接觸放射線等。

2.出生時(shí)：羊水阻塞、早產(chǎn)、窒息、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗夾傷等。

3.出生后：缺氧、感染、外傷、顱內(nèi)出血、核黃疸等。

(二)臨床表現(xiàn)

1.痙攣型腦癱：嬰幼兒時(shí)期即出現(xiàn)癥狀。病變主要在錐體束，表現(xiàn)多為雙側(cè)性，表現(xiàn)為肌張力增高，尤以下肢最明顯，抱起時(shí)，兩腿交叉成剪刀樣足跟懸空、足尖著地、上肢屈曲內(nèi)收。

輕癥兩手動(dòng)作不靈敏，步態(tài)不穩(wěn)。癱瘓形式可有四肢癱、偏癱、截癱和單癱。

2.手足徐動(dòng)型腦癱：多數(shù)肌張力減低。同時(shí)伴有無(wú)目的、不自主的動(dòng)作或動(dòng)作過(guò)多，可呈震顫、舞蹈樣動(dòng)作，睡眠時(shí)消失。

3.共濟(jì)失調(diào)型：病變主要在小腦。表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，快變輪換的動(dòng)作差，肌張力低下，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性等。

4.混合型：以痙攣型和運(yùn)動(dòng)障礙型混合并存多見(jiàn)。此型常見(jiàn)智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可伴有癲癇發(fā)作、語(yǔ)言障礙、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙等。

5.伴隨癥狀和疾病：腦損傷的共同表現(xiàn)，一半以上癱瘓患兒合并智力低下、聽(tīng)力和語(yǔ)言發(fā)育障礙，其他還有視力障礙、易激惹、小頭畸形、癲癇等。

(三)輔助檢查

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率約1/3。

影像學(xué)檢查(CT)可見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦室密度減低、腦積水、鈣化灶及畸形等表現(xiàn)。

(四)治療原則

早診斷、早治療，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，功能訓(xùn)練(體能、技能、語(yǔ)言訓(xùn)練)，矯形手術(shù)。

(五)護(hù)理措施

1.營(yíng)養(yǎng)維持：評(píng)估進(jìn)食自理的程度。提供進(jìn)餐環(huán)境，盡可能鼓勵(lì)患兒自己進(jìn)食，挑選容易咽下的食品。協(xié)助進(jìn)餐時(shí)，態(tài)度要和藹，進(jìn)食不可過(guò)快，保證患兒有充分的咀嚼時(shí)間。進(jìn)食中，囑患兒不要說(shuō)話，以免發(fā)生誤吸。保持口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)餐前后，做好口腔護(hù)理。評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐，吞咽有困難者遵醫(yī)囑給予鼻飼。及時(shí)增加鐵劑，積極預(yù)防貧血。

2.功能訓(xùn)練：評(píng)估軀體障礙的程度。加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，說(shuō)明活動(dòng)及鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患兒每天活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，鍛煉肌肉的力量和耐力，協(xié)助肢體康復(fù)。對(duì)癱瘓的肢體應(yīng)保持功能并進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針刺及理療等，以糾正異常姿勢(shì)。

3.防止外傷與意外：勿強(qiáng)行按壓患側(cè)肢體，以免引起骨折。鍛煉活動(dòng)時(shí)，注意周?chē)�環(huán)境，移開(kāi)阻擋物體，并加以保護(hù)。

4.皮膚護(hù)理：評(píng)估患兒皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無(wú)渣屑、無(wú)皺褶。對(duì)患側(cè)肢體加以保護(hù)，防止不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。及時(shí)更換尿布，防止臀紅的發(fā)生。幫助患兒更換體位，減輕局部皮膚的壓力。

5.健康教育

認(rèn)真做好產(chǎn)前保健，孕母保持精神愉快，減少各種細(xì)菌和病毒的感染，避免外傷及早產(chǎn)、難產(chǎn)。

血型不合者應(yīng)及早給予母體預(yù)防措施，防止發(fā)生膽紅素腦病。

做好腦性癱瘓兒的特殊教育：對(duì)他們應(yīng)進(jìn)行一些特殊的教育和職業(yè)訓(xùn)練，培養(yǎng)克服困難的信心。

第六節(jié)　注意缺陷多動(dòng)障礙

注意缺陷多動(dòng)障礙是以多動(dòng)、注意力不集中、有攻擊行為、參與事件能力差、但智力基本正常為其特點(diǎn)的一組綜合征。

半數(shù)患兒<4歲起病，男孩比女孩發(fā)病率高，約為4:1～9:1，1/3以上患兒伴有學(xué)習(xí)困難及心理異常。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

發(fā)病原因尚不清楚，可能是一種多基因的遺傳性疾病;同時(shí)，可能與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的輕度腦損傷有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制不明，已知的有關(guān)因素是：該患兒全腦葡萄糖代謝率減低，尤其是運(yùn)動(dòng)前回、前額皮質(zhì)，而前額皮質(zhì)與注意力形成有關(guān)。

(二)臨床表現(xiàn)

臨床主要癥狀為注意力缺陷和活動(dòng)過(guò)度。兩者多同時(shí)存在。

1.注意力缺陷：本癥必有表現(xiàn)之一，患兒注意力短暫、易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移，在玩和學(xué)習(xí)時(shí)往往心不在焉。做事有始無(wú)終，對(duì)各方面的刺激都起反應(yīng)。聽(tīng)課不專心。

2.活動(dòng)過(guò)度：患兒從小表現(xiàn)興奮多動(dòng)，多跑動(dòng)、爬高上低，不得安寧。上課時(shí)小動(dòng)作不停，搖椅轉(zhuǎn)身，離位走動(dòng)，叫喊講話，擾亂課堂秩序，翻箱倒柜，干擾別人的活動(dòng)，引人厭煩。

3.其他表現(xiàn)：患兒缺乏克制力、任性沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)，伴有學(xué)習(xí)困難，神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲(如精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙、語(yǔ)言發(fā)育延遲、智力偏低)等。

(三)治療原則

除心理治療和教育外，有效的藥物為神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。

用藥從小劑量開(kāi)始，白天早餐后頓服，節(jié)假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥。

(四)護(hù)理措施-了解

1.心理護(hù)理：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，尋找病因，驅(qū)除致病因素，對(duì)患兒要有耐心，避免打罵、呵斥等不良刺激，要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，給予表?yè)P(yáng)，以提高患兒的自信心。

對(duì)于攻擊行為，應(yīng)制止，不可忽視，告訴家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校取得聯(lián)系，不要歧視患兒，共同教育，共同管理，使患兒的行為得到控制。

2.一般護(hù)理：評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜。睡眠前，不聽(tīng)引起興奮的音樂(lè)，用溫水洗腳，關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患兒不做危險(xiǎn)動(dòng)作，防止受傷等。

3.藥物治療的護(hù)理：用藥要從小劑量開(kāi)始，以定期用量表監(jiān)測(cè)患兒癥狀及藥物的副作用。

結(jié)締組織病是指以結(jié)締組織發(fā)炎、水腫、增生和變性為主要病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或僵硬等癥狀的一組疾患，亦稱為風(fēng)濕性疾病。