2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：子宮腺肌病治療

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　　子宮腺肌病的治療手段較多，臨床決策需結(jié)合患者的年齡、癥狀及生育要求進(jìn)行個(gè)體化選擇。并且常常結(jié)合手術(shù)、藥物等綜合性治療方案。

　　1，藥物治療

　　對(duì)癥治療：對(duì)于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時(shí)予以非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。因?yàn)楫愇坏淖訉m內(nèi)膜在絕經(jīng)后會(huì)逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會(huì)得到解除而不需手術(shù)治療。

　　假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內(nèi)的激素水平達(dá)到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除” 或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內(nèi)的血清雌激素就達(dá)到去勢(shì)水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應(yīng)用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術(shù)困難的患者術(shù)前用藥。等到子宮變小后再手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)和難度會(huì)明顯下降。但是GnRHa長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應(yīng)用GnRHa 3個(gè)月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費(fèi)用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長(zhǎng)期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復(fù)就可能導(dǎo)致病變的再次進(jìn)展。所以目前GnRHa常作為術(shù)前縮小病灶以及術(shù)后減少?gòu)?fù)發(fā)的選擇藥物。

　　假孕療法：部分學(xué)者認(rèn)為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂(lè)在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內(nèi)膜異位病灶。但也有部分學(xué)者認(rèn)為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對(duì)孕激素不敏感。所以孕激素(口服避孕藥及曼月樂(lè))治療子宮腺肌病的效果尚存在爭(zhēng)議。

　　中醫(yī)治療：按照中醫(yī)的理解，子宮腺肌病與瘀血內(nèi)阻有關(guān)，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關(guān)。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對(duì)瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。

　　2，手術(shù)治療

　　手術(shù)治療包括根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)即為子宮切除術(shù)，保守手術(shù)包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術(shù)、子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)、子宮肌層電凝術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)等。

　　子宮切除術(shù)：

　　適用于患者無(wú)生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

　　子宮腺肌病病灶切除術(shù)：

　　適用于有生育要求或年輕的患者。因?yàn)樽訉m腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術(shù)后妊娠是一個(gè)很困惑的問(wèn)題。不同學(xué)者有不同的方案，目前并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的術(shù)式。Takeuchi等報(bào)道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時(shí)穿透宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，將包繞病灶的肌層折疊縫合。王斌報(bào)道開(kāi)腹行子宮肌層U型切除。Masato Nishida選擇宮體中央縱形切除，術(shù)后未用輔助治療，術(shù)后3個(gè)月可妊娠。

　　3，介入治療

　　近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機(jī)制有：1，異位子宮內(nèi)膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng);2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內(nèi)膜面積縮小，減少月經(jīng)量;3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內(nèi)膜異位的微小通道，降低復(fù)發(fā)率;4，局部雌激素水平和受體數(shù)量下降;5，在位內(nèi)膜側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長(zhǎng)恢復(fù)功能。Ravina等報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥，月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達(dá)90%以上。王毅堂等報(bào)道128例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥患者中，有80例(62.5%)術(shù)后痛經(jīng)完全消失，42例(32.8%)明顯緩解，6例(5%)部分緩解。有21例在術(shù)后9～36個(gè)月正常懷孕并分娩健康嬰兒。

　　但是部分學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)影響子宮及卵巢的血運(yùn)，從而對(duì)妊娠有不利影響?？赡軙?huì)導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率。

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