2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血

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　　一、病因

　　功能失調(diào)性子宮出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時(shí)性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過(guò)度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過(guò)大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

　　二、病理生理

　　無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?。此時(shí)期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無(wú)高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長(zhǎng)，卻無(wú)排卵，到達(dá)一不定期程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素的感應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無(wú)排卵性功血。

　　大多數(shù)無(wú)排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時(shí)間延長(zhǎng);高水平雌激素可引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

　　三、子宮內(nèi)膜的病理改變和臨床表現(xiàn)

　　1.子宮內(nèi)膜的病理改變

　　(1)子宮內(nèi)膜腺囊型增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)

　　子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，腺上皮細(xì)胞為高柱狀，可增生形成復(fù)層或假?gòu)?fù)層，無(wú)分泌表現(xiàn)。

　　(2)子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)

　　子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長(zhǎng)，腺體數(shù)目明顯增多，形成背靠背現(xiàn)象，使間質(zhì)明顯減少。若腺上皮出現(xiàn)異型性改變，則已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生過(guò)長(zhǎng)，是癌前期病變，10%～15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。

　　(3)增生期子宮內(nèi)膜

　　子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無(wú)區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

　　(4)萎縮型子宮內(nèi)膜

　　子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　無(wú)排卵性功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)。最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。有時(shí)先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量往往較多，持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)時(shí)間，不易自止;有時(shí)則一開始即為陰道不規(guī)則流血。也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血。出血期無(wú)下腹疼痛或其他不適，出血多或時(shí)間長(zhǎng)者常伴貧血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時(shí)子宮較軟。

　　五、診斷及鑒別診斷

　　1.診斷

　　(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史：應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無(wú)慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無(wú)精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解發(fā)病經(jīng)過(guò)，如發(fā)病時(shí)間、目前流血情況、流血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng);②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日;③子宮不規(guī)則出血;在兩次月經(jīng)周期之間任何時(shí)候發(fā)生的子宮出血;④月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過(guò)多。

　　(2)體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

　　(3)輔助檢查方法

　　診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過(guò)長(zhǎng)、無(wú)分泌期改變。

　　宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。

　　基礎(chǔ)體溫測(cè)定：基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無(wú)排卵。

　　宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無(wú)排卵。

　　陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。

　　激素測(cè)定：為確定有無(wú)排卵，可測(cè)定血清孕酮或尿孕二醇。

　　2.鑒別診斷

　　(1)全身性疾?。喝缪翰?、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。

　　(2)異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。

　　(3)生殖道感染：如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。

　　(4)生殖道腫瘤：如子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

　　(5)性激素類藥物使用不當(dāng)。

　　六、治療

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內(nèi)分泌治療極有效，對(duì)不同年齡的對(duì)象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

　　(1)止血：對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見效，24～48小時(shí)內(nèi)血止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無(wú)器質(zhì)性病變存在。

　　雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后 3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無(wú)排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個(gè)周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0.5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復(fù)方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長(zhǎng)期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達(dá)90%。

　　3.手術(shù)治療

　　以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對(duì)施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。

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