2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：慢性腎小球腎炎

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　　慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床以水腫，高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害為基本表現(xiàn)。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用。病理類型有多種，但均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎，臨床上進(jìn)入尿毒癥。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病以青、中年為主。

　　早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差;水腫可有可無，一般不嚴(yán)重多無體腔積液。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多為腎小球源性血尿，可見管型。血壓可正常或輕度升高。腎功能正常或輕度受損，數(shù)年或數(shù)十年后腎功能逐漸惡化，有的患者血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎(狼瘡腎炎，過敏紫瘢腎炎)及遺傳性腎小球腎炎(遺傳性進(jìn)行性腎炎)后，臨床上可診斷為慢性腎炎。

　　1.繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，可以鑒別。

　　2.Alport綜合征常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。

　　3.其他原發(fā)性腎小球?、匐[匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。②感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別;疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。

　　4.原發(fā)性高血壓腎損害

　　先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微僅少量蛋白、RBC管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。

　　(四)治療

　　以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除蛋白及血尿為目標(biāo)。一般不宜給激素和細(xì)胞毒藥物。

　　1.積極控制高血壓，防止腎小球硬化病理過程。

　　治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d的患者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下;②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。

　　高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g/d);有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑，對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，其次也可選用β受體阻滯劑，還常用鈣通道阻滯劑，頑固的高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　2.限制食物中蛋白及磷入量

　　3.應(yīng)用抗血小板藥大劑量雙嘧達(dá)莫，小劑量阿司匹林。

　　4.避免加重腎臟損害的因素，如感染、勞累、妊娠，應(yīng)用腎毒性藥物等。

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