2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：顱腦損傷

　　顱腦損傷

　　第一節(jié) 概述

　　【格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)】：☆★☆★

　　Ø 輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘;

　　Ø 中型：9-12分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘-6小時(shí);

　　Ø 重型：3-8分，傷后昏迷時(shí)間>6小時(shí);或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識惡化并昏迷>6小時(shí)。

　　第三節(jié) 顱骨骨折

　　顱蓋骨折

　　【治療】：

　　1. 線性骨折本身無需處理。但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕硬膜外血腫的可能。

　　2. 【凹陷骨折的手術(shù)指征】：☆★☆★

　?、佟『喜⒛X損傷或大面積的骨折片陷入顱腔;

　?、凇∫蚬钦燮瑝浩饶X重要部位引起神經(jīng)功能障礙;

　?、邸≡诜枪δ懿课坏男∶娣e凹陷骨折，深度超過1cm者

　?、堋∥挥诖箪o脈竇處的凹陷性骨折

　?、荨￠_放性骨折的碎骨片易致感染須全部取除，硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。

　　顱底骨折

　　【臨床表現(xiàn)】：①耳鼻出血及腦脊液漏，②腦神經(jīng)損傷，③皮下或粘膜下淤血癍。

　　1. 顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血(熊貓眼，眼鏡征)、顱內(nèi)積氣，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。

　　2. 顱中窩骨折：可累及蝶骨和顴骨。蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，形成鼻漏。顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出。可發(fā)生面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷。傷及內(nèi)此可累及視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)損傷。骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

　　3. 顱后窩骨折：骨折累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下淤血。骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)，迷走神秘，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。

　　【治療】：絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓。

　　第四節(jié) 腦損傷

　　腦震蕩

　　【臨床表現(xiàn)】：

　　Ø 傷后立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時(shí)。

　　Ø 伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)。

　　Ø 意識恢復(fù)后，對受傷當(dāng)時(shí)和傷前情況不能記憶，即逆行性遺忘。

　　Ø 可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。

　　【治療】：無需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物;預(yù)后良好。

　　腦挫裂傷

　　【臨床表現(xiàn)】

　?、佟∫庾R障礙：最突出的癥狀之一。傷后立即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長短不一。

　?、凇☆^痛、惡心、嘔吐。

　?、邸∩w征：顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐緩和呼吸深慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)病理呼吸。

　?、堋【衷畎Y狀和體征：傷后立即出現(xiàn)與裂傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征。

　　【治療】：

　　1. 一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°-30°，保持呼吸道通暢。水電解質(zhì)平衡、及時(shí)處理躁動(dòng)和癲癇，高熱。還有腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療。

　　2. 防止腦水腫或腦腫脹;

　　3. 手術(shù)治療：包括腦挫裂傷灶清除，額極或顳極切除，顳肌下減壓或骨瓣切除減壓等。

　　彌漫性軸索損傷

　　【彌漫性軸索損傷】：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。診斷治療困難;預(yù)后差。

　　原發(fā)性腦干損傷

　　【臨床表現(xiàn)】：

　　1. 意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長。

　　2. 瞳孔變化：表現(xiàn)為雙瞳不等，大小多變?；螂p瞳極度縮小，或雙瞳極度擴(kuò)大。

　　3. 眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：損傷累及動(dòng)眼，滑車和展神經(jīng)核，導(dǎo)致斜視、復(fù)視和相應(yīng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

　　4. 椎體束征和去腦強(qiáng)直：出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和病理反射

　　5. 生命體征變化：呼吸功能紊亂：呼吸節(jié)律不整、抽泣樣呼吸;循環(huán)功能衰竭：血壓下降，脈搏細(xì)弱。

　　6. 其他癥狀：有消化道出血和頑固性呃逆。

　　第五節(jié) 顱內(nèi)血腫

　　硬膜外血腫

　　【發(fā)生機(jī)制】☆★☆★：主要來源是腦膜中動(dòng)脈，除此之外，還有顱內(nèi)靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈或?qū)а軗p傷。多見于顳部，額頂部和顳頂部。

　　【臨床表現(xiàn)】：

　　1. 意識障礙――【臨床分型】：

　?、?原發(fā)腦損傷輕、傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后出現(xiàn)意識障礙

　?、?原發(fā)腦損傷略重、傷后一度昏迷，隨后完全情形或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷(中間清醒)

　?、?原發(fā)腦損傷較重、傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。

　　2. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐，伴血壓升高，呼吸脈搏緩慢。

　　3. 瞳孔改變：形成腦疝出現(xiàn)瞳孔改變：早期動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，患側(cè)瞳孔縮小;隨即由于動(dòng)眼神經(jīng)受壓，患側(cè)瞳孔散大。腦疝繼續(xù)發(fā)展，中腦動(dòng)眼神經(jīng)核受損，則雙側(cè)瞳孔散大。

　　4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的局灶癥狀和體征。

　　【硬膜外血腫與硬膜下血腫CT鑒別】：

　　①　硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡型或弓形高密度影。

　　②　硬膜下血腫：腦表面新月形高密度影、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。

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