2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)：再生障礙性貧血

　　再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，簡(jiǎn)稱再障)通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。

　　根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，可分為重型(SAA)和非重型(NSAA)。曾有學(xué)者將非重型進(jìn)一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重型(VSAA)。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾將AA分為急性型(AAA)和慢性型(CAA);1986年以后，又將AAA改稱為重型再障-I型(SAA-I)，將CAA進(jìn)展成的急性型稱為重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。

　　【流行病學(xué)】

　　AA的年發(fā)病率在歐美為(4.7～13.7)/100萬人口，日本為(14.7～24.0)/100萬人口，我國(guó)為7.4/100萬人口;可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高;男、女發(fā)病率無明顯差別。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　發(fā)病原因不明確，可能為：

　?、俨《靖腥?，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等;

　?、诨瘜W(xué)因素，氯霉素類抗生素、磺胺類藥物及殺蟲劑引起的再障與劑量關(guān)系不大，但與個(gè)人敏感有關(guān)。發(fā)病機(jī)制有以下三方面。

　　(一)造血干祖細(xì)胞缺陷

　　包括量和質(zhì)的異常。AA患者骨髓CD34+細(xì)胞較正常人明顯減少，減少程度與病情相關(guān);其CD34+細(xì)胞中具有自我更新及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞(blast-like)”明顯減少。AA造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低，體外對(duì)造血生長(zhǎng)因子(HGFs)反應(yīng)差，免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整。部分AA有單克隆造血證據(jù)，且可向PNH、骨髓增生異常綜合征(MDS)甚至白血病轉(zhuǎn)化。

　　(二)造血微環(huán)境異常

　　AA患者骨髓活檢除發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞減少外，還有骨髓“脂肪化”、靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死;部分AA骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)情況差，分泌的各類造血調(diào)控因子明顯不同于正常人;骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的AA造血干細(xì)胞移植不易成功。

　　(三)免疫異常

　　AA患者外周血及骨髓淋巴細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型(Th1)、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高。T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子(IFN-γ、TNF)明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。細(xì)胞毒性T細(xì)胞分泌穿孔素直接殺傷造血干細(xì)胞而使髓系造血功能衰竭。多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。

　　以往認(rèn)為，在一定遺傳背景下，AA可能通過三種機(jī)制發(fā)?。涸l(fā)、繼發(fā)性造血干祖細(xì)胞(種子)缺陷、造血微環(huán)境(土壤)及免疫(蟲子)異常。近年來認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常。T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制。造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果。所謂造血干祖細(xì)胞質(zhì)異常性“AA”實(shí)乃部分與AA相似，未能鑒別出來的PNH、MDS、 Fanconi貧血等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)重型再生障礙性貧血(SAA)

　　起病急，進(jìn)展快，病情重;少數(shù)可由非重型AA進(jìn)展而來。

　　1.貧血 蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀進(jìn)行性加重。

　　2.感染 多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上，個(gè)別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等。感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。

　　3.出血 皮膚可有出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器出血時(shí)可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者的生命。

　　(二)非重型再障(NSAA)

　　起病和進(jìn)展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型輕，也較易控制。久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　(一)血象

　　呈全血細(xì)胞減少。

　　(二)骨髓象

　　多部位骨髓增生減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例明顯增高。骨髓小粒無造血細(xì)胞，呈空虛狀，可見較多脂肪滴。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。

　　(三)發(fā)病機(jī)制檢查

　　CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減低，Th1：Th2型細(xì)胞比值增高，CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高，血清 IFN-γ、TNF水平增高;骨髓細(xì)胞染色體核型正常，骨髓鐵染色示貯鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽性;溶血檢查均陰性。

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