護師護理管理：護理病案質(zhì)量管理常見問題

　　護師護理管理：護理病案質(zhì)量管理常見問題

　　(1)特別護理記錄單頁面不潔、涂改、劃痕、刀刮比較多，有的涂改達一行以上，不僅影響到病歷整潔，更影響了病歷的真實性;字跡潦草，他人不易理解病案所寫的內(nèi)容;錯別字、簡化字多，書寫出格;記錄內(nèi)容不準確，記錄含糊，用詞不當?shù)?醫(yī)生病歷和護士日志不一致，醫(yī)護記錄不一致，急危重患者的護理記錄如停止搶救、死亡時間、病情記錄等醫(yī)護不一致。

　　(2)體溫單無入院體溫;體溫、脈搏圓點大小不一;手術(shù)、分娩等在體溫單上未體現(xiàn);體溫超過37.5℃或手術(shù)、分娩患者、新入院患者連續(xù)3天高熱患者等未按規(guī)定測試體溫;漏記出入量或出入量記錄不準確等。

　　(3)護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑等同一人的簽名幾種筆跡。

　　(4)醫(yī)囑和護理記錄不一致，如搶救醫(yī)囑一大堆、護理記錄卻沒有，護理記錄上搶救記錄一大堆、醫(yī)囑上卻沒有搶救醫(yī)囑。醫(yī)囑與醫(yī)囑執(zhí)行單不一致。

　　(5)醫(yī)囑執(zhí)行單不是隨時執(zhí)行后就填上去的，而是補加的或一起填寫的，有的執(zhí)行時間與醫(yī)囑的時間不相符合。