中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷

　　1 慢性胎兒窘迫的診斷

　　(1)胎盤(pán)功能檢查：測(cè)定24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤(pán)功能減退。

　　(2)胎心監(jiān)測(cè)：連續(xù)描述孕婦胎心率20～40分鐘正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率<;3次/分提示存在胎兒窘迫。

　　(3)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：妊娠近足月時(shí)胎動(dòng)>;20次/24小時(shí)。計(jì)算方法可囑孕婦早、中晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為接近12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失，故應(yīng)注意這點(diǎn)以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過(guò)頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀也應(yīng)予以重視。

　　(4)羊膜鏡檢查：見(jiàn)羊水混濁呈黃染至深褐色有助于胎兒窘迫診斷。

　　2 急性胎兒窘迫的診斷

　　(1)胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志：①胎心率>;160次/分尤其是>;180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)(孕婦心率不快的情況下;②胎心率<;120次/分，尤其是>;100次/分為胎兒危險(xiǎn)征;③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或(和)基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫胎心率異常時(shí)需詳細(xì)檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽(tīng)診而確定，應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘

　　(2)羊水胎糞污染：胎兒缺氧引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門(mén)括約肌松弛使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色進(jìn)而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí)，視情況若能行破膜者可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。

　　羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒室息機(jī)率很大。羊水輕度污染胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

　　(3)胎動(dòng)：急性胎兒窘迫初期先表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失

　　(4)酸中毒：破膜后檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｔ\斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<;7.20，PO2<;1.3kPa(10mmHg)PCO2>;8.0kPa(60mmHg)。