中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：呼吸困難

　　呼吸困難是常見癥狀，主觀上表現(xiàn)為患者明顯感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。

　　一、常見病因

　　(一)肺原性呼吸困難　由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：

　　1.高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負壓增高，并出現(xiàn)三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷)，可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。

　　2.呼氣性呼吸困難　由于肺泡彈性減弱(肺氣腫)及小支氣管狹窄與痙攣(支氣管哮喘)時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。

　　3.混合性呼吸困難　見于肺呼吸面積減少(如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等)與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。

　　(二)心原性呼吸困難　由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。

　　1.左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞;(2)肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換;(3)肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量;(4)肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。

　　2.右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為(1)右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞;(2)血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞;(3)由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。

　　心原性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕;平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。

　　夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。

　　(三)中毒性呼吸困難　見于酸中毒(尿毒癥、糖尿病酮中毒)、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。

　　(四)血原性呼吸困難　重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。

　　(五)神經(jīng)精神性呼吸困難　重癥顱腦疾病(腦溢血、顱內(nèi)壓增高等)，呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，(可隨注意力轉移而好轉)也屬神經(jīng)官能癥范疇。

　　二、問診要點

　　(一)呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。

　　(二)呼吸困難與體位、運動的關系　心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。

　　(三)呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。