2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試指導(dǎo)：胎盤(pán)早剝治療

　　胎盤(pán)早剝處理不及時(shí)，嚴(yán)重危及母兒生命，應(yīng)及時(shí)診斷，積極治療。

　　1.糾正休克

　　對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，開(kāi)放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。休克搶救成功與否，取決于補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。最好輸新鮮血，既可補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)使血細(xì)胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

　　2.及時(shí)終止妊娠

　　胎兒娩出前，胎盤(pán)剝離有可能繼續(xù)加重。一旦確診Ⅱ型或Ⅲ型胎盤(pán)早剝，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。

　　(1) 陰道分娩以外出血為主，I度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩，可考慮經(jīng)陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮腔容積，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤(pán)，使其不再繼續(xù)剝離，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、子宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　(2)剖宮產(chǎn)適用于①Ⅱ度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;②I度胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;③Ⅲ度胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者;④破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。

　　3.并發(fā)癥的處理

　　(1)凝血功能障礙必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上，糾正凝血功能障礙：補(bǔ)充凝血因子及時(shí)、足量輸入新鮮血及血小板，是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。同時(shí)輸纖維蛋白原更佳。每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，補(bǔ)充4g可使患者血漿纖維蛋白原濃度提高1g/L。肝素的應(yīng)用DIC高凝階段主張及早應(yīng)用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用肝素?？估w溶藥物的應(yīng)用應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗纖溶藥物。常用藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。

　　(2)腎衰竭患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量;血容量已補(bǔ)足而尿量<17ml/h，可給予20%甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20～40mg靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)用藥，通常1～2日尿量可恢復(fù)正常。短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高，二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎衰竭。出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行透析治療。

　　(3)產(chǎn)后出血胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等;胎兒娩出后人工剝離胎盤(pán)，持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應(yīng)快速輸新鮮血補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。