2013內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)考點(diǎn)：甲狀腺機(jī)能減退癥

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　　甲狀腺機(jī)能減退癥(Hypothyroidism)系甲狀腺激素合成與分泌不足，或甲狀腺激素生理效應(yīng)不好而致的全身性疾病。若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀病;始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減;始于成人稱成年型甲減。

　　病因

　　一、原發(fā)性甲減 由甲狀腺本身疾病所致，患者血清TSH均升高。主要見(jiàn)于：①先天性甲狀腺缺如;②甲狀腺萎縮;③彌漫性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;④亞急性甲狀腺炎;⑤甲狀腺破壞性治療(放射性碘，手術(shù))后;⑥甲狀腺激素合成障礙(先天性酶缺陷，缺碘或碘過(guò)量);⑦藥物抑制;⑧浸潤(rùn)性損害(淋巴性癌，淀粉樣變性等)。

　　二、繼發(fā)性甲減　患者血清TSH降低。主要見(jiàn)于垂體病、垂體瘤、孤立性TSH缺乏;下丘腦綜合征、下丘腦腫瘤、孤立性TRH缺乏。

　　三、周圍性甲減 　少見(jiàn)，為家庭遺傳性疾病，外周靶組織攝取激素的功能良好，但細(xì)胞核內(nèi)受體功能障礙或缺乏，故對(duì)甲狀腺激素的生理效應(yīng)減弱。

　　治療

　　甲減癥需用甲狀腺激素劑替代治療，而且常為終身治療。甲狀腺制劑有左旋甲狀腺素鈉(L-T4)，三碘甲狀腺原氨酸(L-T3)及甲狀腺片，三者強(qiáng)度比大約為0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲狀腺片，此外尚有Euthroid(每片含T40.06mg，T315μg)，Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。國(guó)內(nèi)常用制劑為甲狀腺片。

　　劑量及用法，①甲狀腺片，開(kāi)始劑量20～40mg/日，每周增加20mg/日，直至秦效。一般先浮腫消退，然后其他癥狀相繼改善或消失。獲滿意療效后，摸索合適的維持量，長(zhǎng)期服用。②L-T40.05-0.1mg/日，每4～6周增加0.05mg，完全替代劑量為0.1～0.2mg/日?！、跮-T350～100μg/日，分2～3次服用，本藥吸收迅速，作用強(qiáng)大，對(duì)敏感的甲減病人不利，一般不常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用。④1歲以上兒童每日劑量按T42.8～4.4μg/kg口服，或有相當(dāng)劑量的甲狀腺片(0.1mgT4相當(dāng)40mg甲狀腺片)。1歲以下嬰兒劑量需增加，每日按T410μg/kg口服。

　　貧血患者除甲狀腺制劑替代治療外，應(yīng)按貧血類型補(bǔ)充鐵劑，維生素B12，葉酸或肝制劑等。胃酸缺乏者應(yīng)補(bǔ)給稀鹽酸。

　　粘液水腫昏迷患者應(yīng)即刻靜脈注射L-T340～120μg，以后每日50μg，分2～3次注射，或用L-T4200μg即刻注射，以后每日50μg，如無(wú)注射劑，可將上藥溶解后注入胃管，每4～6小時(shí)一次，劑量同上。此外應(yīng)注意保暖，給氧，保持呼吸通暢，輸液不宜過(guò)快，感染時(shí)可輸注氫化可的松200～300mg，并應(yīng)用抗菌素感染。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、成年型甲減　多見(jiàn)于中年女性，男女之比均為1:5，起病隱匿，病情發(fā)展緩慢。典型癥狀如下：

　　(一)一般表現(xiàn) 怕冷，皮膚干燥少汗，粗厚、泛黃、發(fā)涼，毛發(fā)稀疏、干枯，指甲脆、有裂紋，疲勞、嗜睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍，輕度貧血。體重增加。

　　(二)特殊面容 顏面蒼白而蠟黃，面部浮腫，目光呆滯，眼瞼松腫，表情淡漠，少言寡語(yǔ)，言則聲嘶，吐詞含混。

　　(三)心血管系統(tǒng) 心率緩慢，心音低弱，心臟呈普遍性擴(kuò)大，常伴有心包積液，也有久病后心肌纖維腫脹，粘液性糖蛋白(PAS染色陽(yáng)性)沉積以及間質(zhì)纖維化，稱甲減性心肌病變?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯脂代謝紊亂，呈現(xiàn)高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥以及高β-脂蛋白血癥，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化癥，冠心病發(fā)病率高于一般人群，但因周圍組織的低代謝率，心排血量減低，心肌氧耗減少，故很少發(fā)生心絞痛與心力衰竭。有時(shí)血壓偏高，但多見(jiàn)于舒張壓。心電圖呈低電壓，T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長(zhǎng)。

　　(四)消化系統(tǒng) 患者食欲減退，便秘，腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。

　　(五)肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng) 肌肉收縮與松弛均緩慢延遲，常感肌肉疼痛、僵硬。骨質(zhì)代謝緩慢，骨形成與吸收均減少。關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不靈，有強(qiáng)直感，受冷后加重，有如慢性關(guān)節(jié)炎。偶見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液。

　　(六)內(nèi)分泌系統(tǒng) 男性陽(yáng)萎，女性月經(jīng)過(guò)多，久病不治者亦可閉經(jīng)。緊上腺皮質(zhì)功能偏低，血和尿皮質(zhì)醇降低。原發(fā)性甲減有時(shí)可同時(shí)伴有自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退和/或Ⅰ型糖尿病，稱Schmidt綜合征。

　　二、克訂病 患兒癡呆，食欲差，喂食困難，無(wú)吸吮力，安靜，少哭鬧，嗜睡，自發(fā)動(dòng)作少，肌肉松弛，面色蒼白，皮膚干燥，發(fā)涼、粗厚，聲音嘶啞，腱反射弱。有發(fā)育延遲。

　　三、幼年型甲減 幼年患者表現(xiàn)似克訂病。較大兒童則狀如成人型甲減，且生長(zhǎng)發(fā)育受影響，青春期發(fā)育延遲，智力與學(xué)習(xí)成績(jī)差。

　　無(wú)論何種類型的甲減患者，當(dāng)癥狀嚴(yán)重，得不到合理治療，在一定情況下，如感染，寒冷，手術(shù)，麻醉或使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)可誘發(fā)昏迷，特殊粘液水腫性昏迷?；颊呦扔惺人?，體溫不升，甚至低于35ºC，血壓下降，呼吸淺慢，心跳弱而慢，肌肉松弛，腱反射消失，可伴休克,心腎功能衰竭而危及生命。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　一、一般檢查 ①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細(xì)胞正色素性，小細(xì)胞低色素性或大細(xì)胞型。②血糖正?；蚱?，葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇，甘油三酯和β-脂蛋白增高。

　　二、甲狀腺功能檢查 ①基礎(chǔ)代謝率降低，常在-30―-45%以下;②甲狀腺攝碘率低于正常，呈扁平曲線;③血清T4降低，常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下，F(xiàn)T4常<9.11pmol/L(7.08pg/ml);血清T3與FT3亦可有不同程度降低，但輕中度患者有時(shí)可正常，血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

　　三、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能檢查?、傺錞SH測(cè)定，正常人多<10mu/L(10μu/ml)，在原發(fā)性甲減中，TSH>20mu/L(20μu/ml);繼發(fā)性甲減則顯著降低，可<0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH興奮試驗(yàn)，皮下注射TSh 10單位后，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲減，如不升高，提示為原發(fā)性甲減。③TRH興奮試驗(yàn)，靜脈注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延遲增高反應(yīng)，提示病變可能在下丘腦水平，如無(wú)增高反應(yīng)，病變可能在垂體，如TSH基礎(chǔ)值較高，TRH注射后更高，則提示病變?cè)诩谞钕佟?/P>

　　四、X線檢查　作頭顱平片、CT、磁共振或腦室造影，以除外垂體腫瘤、下丘腦或其他引起甲減癥的顱內(nèi)腫瘤。原發(fā)性甲減，垂體與蝶鞍可繼發(fā)性增大。

　　五、甲狀腺自身抗體檢查 病因與甲狀腺自身免疫有關(guān)者，患者血中抗甲狀腺微粒體抗體(TMA)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)可增高。

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