2013內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)考點(diǎn)：糖尿病酮癥酸中毒

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　　糖尿病酮癥酸中毒 Diabetic ketoacidosis

　　尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis)是當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)有效胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，由于碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂體內(nèi)有機(jī)酸和酮體聚積的急性代謝性合并癥。

　　發(fā)病機(jī)制

　　不論有各種誘因而使糖尿病加重時(shí)，由于嚴(yán)重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖無(wú)異生加強(qiáng)，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度達(dá)50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g/d，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過(guò)體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達(dá)體液總量10-15%。

　　誘因

　　多見(jiàn)于不恰當(dāng)?shù)闹袛嘁葝u素治療，尤其病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更易發(fā)生。也見(jiàn)于未經(jīng)恰當(dāng)治療的初診糖尿病人，以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。也可以因精神因素誘發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、糖尿病癥狀加重 煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食。

　　二、消化系統(tǒng)癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

　　三、呼吸系統(tǒng)癥狀　酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹和肌無(wú)力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味(爛蘋果味)。

　　四、脫水　脫水量超過(guò)體重5%時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無(wú)明顯升高。

　　五、神志狀態(tài) 有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。

　　六、其他 廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。

　　診斷

　　一、血糖 未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過(guò)33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。

　　二、酮體　發(fā)生臨床酮癥時(shí)血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。

　　三、動(dòng)脈血PH值 酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及鹼超明顯下降。如果H+的增加超過(guò)了機(jī)體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)鹼貯備情況，不能直接反映血PH值。

　　以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意，酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過(guò)性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯，即使無(wú)感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。

　　鑒別診斷

　　應(yīng)與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別(詳見(jiàn)表7-3-1)。對(duì)輕癥，應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別，后者主要見(jiàn)于較嚴(yán)重惡心嘔吐，不能進(jìn)食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點(diǎn)為血糖正?；蚱停型Y，但酸中毒多不嚴(yán)重。

　　治療

　　一、補(bǔ)液 診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10%左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開(kāi)始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時(shí)可以給5%葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10%葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過(guò)多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過(guò)速。

　　二、胰島素 對(duì)嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4-8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過(guò)大，超過(guò)受體限度則不會(huì)取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過(guò)快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥(均可導(dǎo)致死亡)外，并無(wú)優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素 治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長(zhǎng)效胰島素。

　　三、糾正電解紊亂 雖然入院時(shí)血鉀多正?；蚱撸陂_(kāi)始治療1-4小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30-60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。

　　四、糾正酸鹼平衡失調(diào) 一般可不使用藥物，因①酮體為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4-易于通過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH<7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5%碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。

　　表7-3-1　糖尿病昏迷鑒別診斷表

＊mmol/L

　　五、治療誘因

　　六、人工胰島治療 利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計(jì)算機(jī)的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢(shì)，經(jīng)驅(qū)動(dòng)裝置向體內(nèi)注射胰島素和/或葡萄糖液，代替胰島以維持體內(nèi)血糖平衡的設(shè)備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢(shì)進(jìn)行瞬間到瞬間的二維性調(diào)整胰島素劑量，必要時(shí)可以自動(dòng)輸入葡萄糖，故安全可靠;能有效的降低死亡率。

　　七、其他 如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者。

　　預(yù)后

　　平均死亡率約為1-15%，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括①年齡超過(guò)50歲者預(yù)后差。②昏迷較深，時(shí)間長(zhǎng)的預(yù)后差。③血糖、脲氮、血漿滲透壓顯著升高者預(yù)后不良。④有嚴(yán)重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴(yán)重合并癥如感、心肌梗塞、腦血管病者預(yù)后不良。

　　預(yù)防

　　早期民現(xiàn)糖尿病，合理治療，不能中斷胰島注射，正確處理誘因，可以有效的預(yù)防或減輕糖尿病酮酸中毒的發(fā)生。

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