2013年主管護(hù)師考試：肋骨骨折病人護(hù)理

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　　肋骨骨折在胸部開(kāi)放性或閉合性創(chuàng)傷中均很多見(jiàn)。兒童肋骨富有彈性不易折斷。隨著年齡增大，肋骨逐漸失去彈性，肋軟骨逐漸骨化，特別是老年人由于肋骨脫鈣，脆弱，遇暴力容易發(fā)生骨折。肋骨之間借肋間內(nèi)、外肌交叉固定，將其連成一體，發(fā)生骨折后一般移位較少。臨床上常見(jiàn)一肋一處骨折較多，多肋多處骨折者少見(jiàn)，但是一旦發(fā)生則可并發(fā)內(nèi)臟損傷引起嚴(yán)重的并發(fā)癥向危及病人生命。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　(一)單純肋骨骨折

　　1.局部疼痛骨折處常有明顯疼痛，當(dāng)深呼吸、咳嗽、打噴嚏時(shí)加劇，傷者因痛不敢深呼吸。常以手保護(hù)骨折部位。

　　2.呼吸運(yùn)動(dòng)受限傷處局部腫脹或皮下血腫，多發(fā)肋骨骨折可有胸廓變形，骨折部位壓痛明顯，可捫及骨擦感。骨折斷端刺破肺組織則有痰中帶血或少量咳血。

　　(二)連枷胸多根肋骨兩處以上骨折時(shí)，骨折區(qū)的肋骨前后端均失去連接和支撐，胸廓的完整性受到破壞，骨折區(qū)的肋骨和肋間肌不能與胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，表現(xiàn)為吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，而胸壁軟化區(qū)在胸腔負(fù)壓增大作用下，反而向內(nèi)塌陷，縱隔移向健側(cè);呼氣時(shí)，胸廓縮小，胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，而胸壁軟化區(qū)則向外突出，呈現(xiàn)反常呼吸，即所謂連枷胸。這種反常呼吸使胸腔無(wú)法形成負(fù)壓，潮氣量顯著減少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳痰無(wú)力、痰潴留，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫、休克等嚴(yán)重癥狀。

　　二、護(hù)理要點(diǎn)

　　1.保持呼吸道通暢。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部損傷死亡的常見(jiàn)原因。因此保持呼吸道通暢十分重要。

　　(1)解除緊束胸部衣物，人工開(kāi)放氣道，有舌后墜者鉗出舌頭。

　　(2)輕癥者，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，并協(xié)助病人排痰，即在病人咳嗽時(shí)，護(hù)士用雙手掌按壓傷處，以保護(hù)骨折部位，減少胸壁震動(dòng)引起疼痛，吸氣時(shí)雙手放松，咳嗽時(shí)雙手加壓。

　　(3)鼻氣管吸引。對(duì)意識(shí)不清，痰多黏稠，咯痰無(wú)力，老弱或不合作的小兒，可用鼻氣管吸引。吸痰管在氣管內(nèi)刺激病人咳嗽，能使肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物排至支氣管或氣管內(nèi)，便于吸引。吸引時(shí)間一般以每次10～15s為宜。

　　(4)氣管鏡吸引。如痰液較深，鼻氣管吸引效果不好時(shí)可采用氣管鏡吸引法，此法可能對(duì)聲帶有不同程度的損傷，應(yīng)避免多次應(yīng)用。

　　(5)氣管插管。氣管內(nèi)分泌物不易吸出或傷員病情危重時(shí)，則需要做氣管內(nèi)插管，病人能夠吸入經(jīng)過(guò)濕化的氧氣，利于分泌物的吸引，且隨時(shí)可以做人工呼吸。

　　(6)氣管切開(kāi)，對(duì)老年重癥、嚴(yán)重呼吸機(jī)能障礙、肺水腫、肺不張、呼吸困難、高度缺氧者，應(yīng)行氣管切開(kāi)，這樣便于吸引和使用呼吸機(jī)。氣管切開(kāi)后應(yīng)經(jīng)常濕化，在吸引前經(jīng)氣管導(dǎo)管壁注入少量無(wú)菌鹽水，既可刺激病人咳嗽，又能稀釋痰液，如配合使用超聲霧化效果更好。

　　2.嚴(yán)密觀察病情病化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀態(tài)的變化。病情嚴(yán)重每隔15～30min測(cè)量血壓、呼吸、脈搏1次，并做好記錄。呼吸困難者，給予吸氧，流量為2～4L/min并作好記錄。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸。

　　3.對(duì)合并創(chuàng)傷性濕肺病人，輸液速度不宜過(guò)快，以20～30滴/min為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。

　　4.有氣管切開(kāi)者，應(yīng)經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，溫濕度適宜，定期空氣消毒，減少探視，禁止在室內(nèi)吸煙。

　　5.胸部情況的觀察

　　(1)觀察胸部運(yùn)動(dòng)有無(wú)改變，特別要注意那些早期胸部攝片不能配合，無(wú)法顯示肋骨雙重骨折的病人，由于呼吸表淺，皮下氣腫引起胸壁軟組織腫脹，或其他嚴(yán)重合并傷的掩蓋，妨礙了胸壁運(yùn)動(dòng)的觀察，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反常呼吸。

　　(2)密切觀察皮下氣腫及縱膈氣腫的演變，記錄氣腫延伸范圍，如氣腫蔓延迅速，應(yīng)立即告知醫(yī)生，查找氣腫來(lái)源，采取措施予以控制。對(duì)氣腫張力極大，使病人痛苦難忍者，在胸骨柄切跡上2cm做一橫行小切口至深筋膜排氣減壓。

　　6.外固定的護(hù)理

　　(1)觀察固定膠布有無(wú)脫落、過(guò)敏。過(guò)敏輕者給局部涂氟輕松軟膏，禁止抓撓，防止感染。起水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無(wú)菌敷料覆蓋，并更換彈力胸帶固定。彈力胸帶松緊要適宜，必要時(shí)給以調(diào)整。

　　(2)肋骨牽引者，要定時(shí)檢查，防止布巾鉗從肋骨上滑脫。病人活動(dòng)身軀時(shí)要注意保護(hù)牽引。鉗夾針眼姓敷料要定時(shí)更換防止感染。

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