2013初級護師考試外科護理：食管癌的護理措施

　　1.術(shù)前護理

　　(1)心理護理：食管癌病人往往對進行性加重的進食困難、日漸減輕的體重焦慮不安;對手術(shù)能否徹底切除病灶、今后的生活質(zhì)量，擔心麻醉和手術(shù)意外等擔心而表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。

　　護士應加強與病人和家屬的溝通，仔細了解病人及家屬對疾病和手術(shù)的認知程度，了解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況，實施耐心的心理疏導。講解手術(shù)和各種治療、護理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項。為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠。必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，以保證病人充分休息。爭取親屬在心理和經(jīng)濟方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。

　　(2)營養(yǎng)支持：大多數(shù)食管癌病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機體對手術(shù)的耐受力下降。故術(shù)前應保證病人的營養(yǎng)攝入。

　　1)口服;能口服者，指導病人合理進食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進食反應，若病人感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡無刺激的食物。

　　2)若病人僅能進食流質(zhì)或長期不能進食且營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)(參見相關(guān)章節(jié))。

　　(3)保持口腔衛(wèi)生：口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口，并積極治療口腔疾病。

　　(4)呼吸道準備：對吸煙者，術(shù)前嚴格戒煙。指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量、改善缺氧、預防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。

　　(5)胃腸道準備：

　　1) 食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

　　2)術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。

　　3) 對進食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水1OOml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。

　　4)結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等;術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。

　　5)手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。

　　2.術(shù)后護理

　　(1)監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后1～2小時1次。

　　(2)維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。若 術(shù)后3小時內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時1OOml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血;若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報告醫(yī)師，協(xié)助處理。術(shù)后2～3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時量<50ml時，可拔除引流管。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，胸腔內(nèi)是否有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生進行相應處理。

　　(3)呼吸道護理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術(shù)后，應密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1日每1～2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。

　　(4)結(jié)腸代食管術(shù)后護理：保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，立即通知醫(yī)生并配合搶救。 結(jié)腸代食管的病人，因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導其注意口腔衛(wèi)生，此情況一般半年后逐步緩解。

　　(5)胃腸減壓的護理：術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術(shù)后6～12小時內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)生并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張增加吻合口張力而并發(fā)吻合口瘺。 胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。術(shù)后3～4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

　　(6)胃腸造瘺術(shù)后的護理：

　　對于食管癌后期出現(xiàn)食管完全阻塞，而又不能手術(shù)切除癌腫的病人，實施胃造瘺術(shù)是解決進食簡單、有效的方法。胃造瘺術(shù)：在腹部切口，進入腹腔后切開胃前壁，置入一根橡膠管。手術(shù)72小時后，胃與腹壁的腹膜開始粘連，即可由導管小心灌食。

　　(7)放療、化療護理：向病人解釋治療目的。放療、化療后病人會出現(xiàn)倦怠感、食欲不振、惡心等癥狀，應充分休息，避免體力消耗，注意合理調(diào)配飲食，以增進食欲。有惡心、嘔吐者，給予對癥治療，以緩解癥狀。放療、化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細胞計數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應限制會客，注意口腔衛(wèi)生，預防上呼吸道感染。放療病人注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷。

　　(8)并發(fā)癥的護理：

　　1) 吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂;②食管血液供應呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血;③吻合口張力太大;④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細胞計數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日，在此期間應密切觀察有無上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生并配合處理。護理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口瘺愈合;②行胸腔閉式引流并常規(guī)護理;③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持;④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極抗休克治療;⑤需再次手術(shù)者，應積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準備。

　　2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸導管所致。 乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～1O日，少數(shù)病例可在2～3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多;恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時治療，可在短時期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹?？捎?.5kPa負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連;一般主張行胸導管結(jié)扎術(shù)，同時給予腸外營養(yǎng)支持治療。

　　3) 肺不張、肺內(nèi)感染：由于胃上提胸腔，使肺受壓。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染?；加新苑尾考膊≌?，術(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染;術(shù)后加強呼吸道管理、叩背、協(xié)助病人有效咳痰。

　　(9)飲食護理：

　　1) 術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。

　　2) 禁飲禁食：術(shù)后3～4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食，經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)。

　　3)飲食：停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5～6日可給予全量清流質(zhì)，每2小時給10Oml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多、速度過快。 避免進食生、冷、硬食物(包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等)，以免導致后期吻合口瘺。

　　4) 食管胃吻合術(shù)后病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫不能適應所致。指導病人少食多餐，經(jīng)1～2個月后，此癥狀多可緩解。

　　5)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重， 應囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。

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