中西結合醫(yī)師實踐技能輔導：問診內容

　　問診內容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有關癥狀(系統(tǒng)回顧)。

　　(一)一般項目

　　包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人，則應注明其與病人的關系。記錄年齡時應填寫實足年齡，不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。

　　(二)主訴

　　病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，即就診最主要的原因。主訴應言簡意明，用一、兩句話全面概括，并注明疾病發(fā)生到就診的時間。如“發(fā)熱、咳嗽、右胸痛二天”，“多飲、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、嘔吐伴腹瀉四小時”等。

　　(三)現(xiàn)病史

　　病史中的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，是問診中的重點內容。主要包括以下幾個方面：

　　1.起病情況(緩急)與患病的時間(生病多久?)。來源：環(huán)球網校

　　2.主要癥狀的特點，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。

　　3.發(fā)作原因與誘因。

　　4.病情的發(fā)展與演變(按時間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關癥狀的情況)。

　　5.伴隨癥狀。

　　6.診斷、治療經過(藥物、劑量、療效等)。

　　7.患病以來的一般情況(精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)。

　　8.歸納、小結，再度核實。

　　9.用過渡語言轉入過去史的問診。

　　(四)既往史

　　又稱“過去史”。包括：

　　1.病人既往的健康狀況。

　　2.過去曾患過的疾病(包括各種傳染病)，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，應詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應注意不要和現(xiàn)病史混淆。

　　3.外傷、手術、意外事故和預防接種史。

　　4.過敏史(對藥物、食物及環(huán)境因素)。

　　5.對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應記錄于既往史中。

　　6.記錄順序一般按年、月的先后排列。

　　(五)系統(tǒng)回顧

　　是在詢問既往史之后，為避免問診過程中患者或醫(yī)生忽略或遺漏有關內容，最后一遍收集病史資料。方法是按身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病。它可以幫助醫(yī)生在短時間內扼要地了解病人的某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及這些已發(fā)生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關系。來源：環(huán)球網校現(xiàn)病史或過去史中已提及的項目，應避免重復。應記錄陽性和有臨床意義的陰性項目。

　　系統(tǒng)回顧問診提要：

　　1.呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關系?？忍档奶攸c、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀睢㈩伾土?。呼吸困難的性質、程度和出現(xiàn)的時間。胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系。有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無與肺結核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間、有無放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關系。有無咳嗽、咯血、咯痰等;水腫出現(xiàn)的部位和時間;有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無高血壓、動脈硬化、心臟病等。

　　3.消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質的關系及有無精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù);嘔吐物的內容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習慣，有無飲酒嗜好及攝入量等。

　　4.泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色(洗肉水樣或醬油色等)、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無鉛、汞化學毒物中毒史。外生殖器有無潰瘍、皮疹、性欲有無障礙。來源：環(huán)球網校

　　5.造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常(異嗜癥)。皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營養(yǎng)、消化和吸收情況。有無藥物、毒物、放射性物質的接觸史。

　　6.代謝及內分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙攣;性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無外傷、手術、產后出血。

　　7.神經系統(tǒng)頭痛的部位、性質、時間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。

　　8.運動系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育情況，有無畸形、關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天性缺陷等。

　　(六)個人史

　　與健康和疾病有關的個人經歷。包括：

　　1.社會經歷包括出生地、來源：環(huán)球網校居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經濟生活和業(yè)余愛好等。

　　2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

　　3.習慣與嗜好起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質量，煙酒嗜好與攝入量等。

　　4.冶游史有無不潔性交，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。

　　(七)婚姻史

　　記述未婚或已婚，結婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。

　　(八)月經史

　　女性病人月經的情況。主要記述初潮年齡，月經周期，經期天數(shù)，經血的量和色，經期癥狀，有無痛經、白帶，末次月經日期、閉經日期，絕經年齡等。

　　(九)生育史

　　病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工流產或自然流產的次數(shù)，有無早產、死產、手術產、產褥熱及計劃生育狀況等。男性病人應記述有無生殖系統(tǒng)疾病。

　　(十)家族史來源：環(huán)球網校

　　指病人家族中有關成員的健康狀況等，包括：

　　1.雙親的年齡及健康情況(兒科包括祖父母、外祖父母)。

　　2.配偶的年齡和健康情況。

　　3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。

　　4.子女的年齡及健康情況。

　　5.家族中有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如白化病、血友病、先天性球形細胞增多癥、糖尿病、家族性甲狀腺功能減退癥、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應包括某些非直系親屬。

　　(十一)結束

　　1.討論出健康的措施，如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等。

　　2.讓病人提出并討論任何附帶問題、病人對疾病的看法，就診的期望等。

　　3.講明醫(yī)生和病人下一步該作的工作及各項目時間按排(進一步的診斷和治療計劃)。

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