為什么說好醫(yī)生一定是“哲學(xué)家”？

　　醫(yī)生與哲學(xué)有著源遠(yuǎn)流長的歷史，早在2400多年前，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就提出，“醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家”。今天我將結(jié)合自己從醫(yī)20余年的經(jīng)驗(yàn)，和大家一起探討一下醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間的關(guān)系。

　　醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換

　　近年來，“成功”是一個越來越受到人們關(guān)注的話題。但成功是什么?成功是一切事物的最高境界，想要成功非常難，因?yàn)樾枰獰o數(shù)個有利因素(為什么弗萊明會發(fā)現(xiàn)青霉素并獲得諾貝爾獎，這其中就蘊(yùn)含著無數(shù)個導(dǎo)致成功的原因)――包括外界的和自身的。但是相反，失敗卻是很容易的，只需要一個因素是不利的。美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機(jī)在起飛73秒之后發(fā)生爆炸墜毀，失敗的原因不是技術(shù)不夠先進(jìn)，也不是操作失誤，而是由于一個小小的O型封環(huán)失效，使熾熱的氣體點(diǎn)燃了燃料罐中的燃料，造成人類航天史上最為慘重的事故之一。

　　那么大家作為醫(yī)生，如何才能將成功的因素都匯聚到自身，同時摒棄不利的失敗因素呢?我想和大家分享一點(diǎn)個人的心得和體會：“兩個一、兩個二和兩個三”的原則。“兩個一”是“一個目標(biāo)”、“一個座右銘”。“一個目標(biāo)”就是以自己的健康和病人的健康為目標(biāo);“一個座右銘”是“德不如佛者不可為醫(yī)，技不如仙者不可為醫(yī)”。兩個“二”指的是“兩個感悟”：醫(yī)生需要時刻保持成就感和內(nèi)疚感，外科醫(yī)生需要立體的解剖思維模式。而“兩個三”分別為行醫(yī)三原則：依法行醫(yī)、人文行醫(yī)、科學(xué)行醫(yī)以及做醫(yī)“三境界”：手術(shù)匠，醫(yī)學(xué)家和大師。

　　在這些心得中，其實(shí)融進(jìn)了我很多對醫(yī)生要掌握哲學(xué)思想的思考。一直以來，很多醫(yī)生都有這樣的疑問：我們?yōu)槭裁葱枰獙W(xué)習(xí)哲學(xué)知識?事實(shí)上從歷史的角度來看，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)自古以來就是共生的。從古至今，偉大的醫(yī)學(xué)家也通常都是哲學(xué)家。醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中蘊(yùn)涵著豐富的哲學(xué)思想和哲學(xué)方法，醫(yī)學(xué)的重大成就與重要的問題最終都需要提升到哲學(xué)層面去理解和解決，如器官移植、安樂死、克隆人等存在爭議的問題。世界醫(yī)學(xué)會在《日內(nèi)瓦宣言》中也倡議，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備哲學(xué)家的全部最好品質(zhì)。

　　學(xué)習(xí)哲學(xué)知識可以幫助醫(yī)學(xué)生在臨床及科研工作中，改變思維的局限性和膚淺性，提高邏輯加工和抽象凝練能力。另一方面，這也是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求，原來的生物醫(yī)學(xué)模式是“只見病，不見人”，而當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會模式，關(guān)注人的社會性，需要醫(yī)生具備處理各種問題的本領(lǐng)與藝術(shù)，以及正確的哲學(xué)理念和良好的人文修養(yǎng)?？梢哉f，在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，任何一種醫(yī)學(xué)模式的形成，都體現(xiàn)了哲學(xué)對它的指導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換。

　　臨床治療中，如何避免“成功的手術(shù)、失敗的治療”

　　那么，在哲學(xué)的學(xué)習(xí)中，我們需要注意哪些觀點(diǎn)呢?一分為二的觀點(diǎn)是辯證法的基本觀點(diǎn)，它指的是一切事物都是具有相反的兩個方面的內(nèi)容。在臨床工作中我一直在強(qiáng)調(diào)，要學(xué)會判定“會做多大手術(shù)，能做多大手術(shù)，病人能承受多大手術(shù)”。在這方面，我們曾有過深刻的教訓(xùn)。曾經(jīng)一位病人接受了右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，但術(shù)后病人因?yàn)楦啐g、肺感染死亡。這次經(jīng)驗(yàn)可以被歸納成一次“成功的手術(shù)、失敗的治療”。

　　運(yùn)動、變化、發(fā)展的觀點(diǎn)要求我們用動態(tài)的、發(fā)展的眼光來看待一切疾病、健康和生命活動。每一種疾病都不是靜止的，一成不變的，而是始終變化著的。比如在腫瘤的發(fā)展過程中，從單個癌細(xì)胞一直發(fā)展至多個臟器的轉(zhuǎn)移，最后病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。這也體現(xiàn)了量變的積累到質(zhì)變，再到新的量變的過程。

　　“實(shí)踐出真知”對于醫(yī)生有著重要的意義，現(xiàn)在有些醫(yī)生太過于注重輔助檢查而忽視查體，這是普遍存在的問題。只有自己在臨床問診和查體中掌握第一手材料，才能使思維建立在豐富的感性認(rèn)識的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性。如果過分依賴于各種醫(yī)療檢查設(shè)備，而忽略了臨床思維判斷及方法，必然會造成許多誤診、漏診。只有掌握正確的臨床思維方法和唯物主義的哲學(xué)思想，才能科學(xué)地指導(dǎo)我們的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

　　除此以外，“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”也是醫(yī)生每天都能夠用到的哲學(xué)思想，“知其然，還要知其所以然”，疾病的現(xiàn)象雖然是其本質(zhì)的反映，然而現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個側(cè)面?！叭ゴ秩【?，去偽存真，由此及彼，由表及里”，才能得到正確的認(rèn)識。在臨床實(shí)踐中，例如患者初診發(fā)現(xiàn)貧血，如果一味按照貧血治療可能效果并不好，這時就需要考慮是不是有消化道慢性失血。進(jìn)行腸鏡檢查來輔助判斷是否是右半結(jié)腸癌或者直腸癌導(dǎo)致的貧血。

　　在平時的工作中，我們往往太過關(guān)注局部而忽視整體，每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果。況且，現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的，甚至是相反的，必須具有理論思維能力。譬如學(xué)者們在各自的領(lǐng)域不遺余力地尋找各種治療方法和標(biāo)志物，外科醫(yī)生在體內(nèi)尋找癌灶，病理醫(yī)生在組織中找癌細(xì)胞，生物學(xué)家在細(xì)胞中找癌基因，檢驗(yàn)醫(yī)生在體液中找分子標(biāo)志物，但目前仍沒有找到能夠用于早期診治的敏感標(biāo)志物和檢測方法，因?yàn)槟[瘤是整體調(diào)控失常的全身性疾病，只依靠單方面及單學(xué)科是無法解決的。

　　“行醫(yī)三原則”：正確的哲學(xué)觀點(diǎn)引導(dǎo)正確的診療決策上文中我提到過行醫(yī)三原則，即依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學(xué)行醫(yī)，其實(shí)哲學(xué)思想也貫穿于這三者當(dāng)中。首先，沒有規(guī)矩，不成方圓，醫(yī)療行為是由一系列操作性很強(qiáng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則來規(guī)范的，隨著科技水平的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)診斷和治療過程日益專業(yè)化和復(fù)雜化，用法律手段規(guī)范醫(yī)療行為顯得尤為必要和迫切。

　　同時，由于醫(yī)療新技術(shù)的迅速進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的“人文性”正在逐漸喪失，醫(yī)療服務(wù)也演變?yōu)榱魉€式的操作過程，只注重檢查和治療結(jié)果，而忽視對病人的心理關(guān)心。醫(yī)療行為是一種與人交流的過程，人是這一過程的核心。人文行醫(yī)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)的過程中就顯得十分重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員欠缺“以人為本”的哲學(xué)思想和理念，患者對醫(yī)生便喪失信任，從而引發(fā)一系列醫(yī)患糾紛、矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日益緊張。人文行醫(yī)的精髓就是把病人當(dāng)“人”對待，而不只是“病”。當(dāng)今的醫(yī)務(wù)工作者不僅承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，還要關(guān)注病人心理、知情權(quán)等內(nèi)容，更要在疾病診療過程中關(guān)注社會公正等倫理學(xué)方面的要求。

　　而行醫(yī)三原則中的“科學(xué)行醫(yī)”則是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心。首先，醫(yī)生只有擁有精湛、科學(xué)的醫(yī)療技術(shù)，才能在依法行醫(yī)、人文行醫(yī)原則的規(guī)范和約束下，真正地治病救人，維護(hù)患者的身體健康。其次，醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)。行醫(yī)過程中應(yīng)以客觀、科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識疾病，處理好病人知情權(quán)與治療原則的關(guān)系。既要讓病人對救治方案、措施有知情的權(quán)利，又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，依據(jù)病人的病情發(fā)展規(guī)律，給予科學(xué)診治。

　　目前醫(yī)生的角色逐漸產(chǎn)生著變化。比如內(nèi)科醫(yī)生外科化，消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療、心內(nèi)科心臟的介入治療等等;外科醫(yī)生微創(chuàng)化，以經(jīng)自然腔道手術(shù) (NOTES)和機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛;而腫瘤科醫(yī)生綜合化，才能給腫瘤一個科學(xué)合理規(guī)范的治療。在醫(yī)生角色演變的背后，是因?yàn)樯鐣?、病人對醫(yī)生的期望值不斷升高，要求醫(yī)生不僅僅是“簡單”切除病灶，而是要力爭重建和恢復(fù)功能。隨著人們對疾病認(rèn)識的不斷深入，一味擴(kuò)大手術(shù)范圍往往無益于提高生存率，反而帶來較多并發(fā)癥，大大降低病人生活質(zhì)量。

　　現(xiàn)在外科醫(yī)生往往過于強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)。手術(shù)技術(shù)固然重要，但完美的手術(shù)，技巧只占25%，75%是決策。什么是決策?決策是在正確診斷的基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)適應(yīng)證，對術(shù)式和范圍的合理設(shè)計(jì)，對可能出現(xiàn)問題進(jìn)行防范，甚至考慮切口選擇和引流管的位置等。而這一過程又必須有正確的哲學(xué)思想做指導(dǎo)。

　　下面我向大家介紹兩個病例。第一個是直腸經(jīng)自然腔道(NOTES)手術(shù)，這例手術(shù)是國際上首例經(jīng)陰道入路直腸癌根治術(shù)。當(dāng)時為什么想到實(shí)施這類手術(shù)，因?yàn)榛颊呤悄贻p女性，有美容要求，另外腫瘤是早期癌，過大的手術(shù)會造成不必要的損失，因此我們在充分論證后對患者實(shí)施了NOTES手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，腹部沒有可見瘢痕，這個病例就體現(xiàn)了一分為二的哲學(xué)觀點(diǎn)。我們一方面考慮到手術(shù)的打擊，另一方面是病人對功能的要求，在綜合這兩方面后，發(fā)現(xiàn)實(shí)施 NOTES手術(shù)能使病人最大限度地獲益。

　　第二例同樣也是充滿了哲學(xué)思考。一位局部晚期的結(jié)腸癌病人，經(jīng)過多方診治未能根治性切除腫瘤，在我科室給予新輔助治療，影像學(xué)判定能夠根治性切除，但手術(shù)風(fēng)險非常大。經(jīng)過一系列術(shù)前評估，我們判斷患者的獲益高于手術(shù)的風(fēng)險，在精心的準(zhǔn)備之后實(shí)施了右半結(jié)腸加胰十二指腸加部分肝、膽囊等多臟器的聯(lián)合切除手術(shù)，目前術(shù)后病人已存活6年多，這一類的聯(lián)合臟器切除手術(shù)我們已經(jīng)實(shí)施了30余例。另外，我們實(shí)施的橫切口直腸癌根治術(shù)也充分體現(xiàn)出哲學(xué)聯(lián)系的觀點(diǎn)，在婦科的手術(shù)中，橫切口的應(yīng)用非常普遍，但國內(nèi)外并沒有人嘗試將橫切口用于直腸癌手術(shù)，我們將橫切口用于直腸癌根治術(shù)后，發(fā)現(xiàn)橫切口入路在直腸癌手術(shù)中具有多達(dá)12項(xiàng)優(yōu)勢，僅僅具有一項(xiàng)不足：需要橫行切斷腹直肌。而在實(shí)踐中，我們又對原有的橫切口進(jìn)行了改良，即“外橫內(nèi)縱”切口，使得橫切口入路具備了良好的術(shù)后療效。在這些例子中，試想如果我們不為病人實(shí)施新輔助治療而盲目實(shí)施手術(shù)，則會給他帶來額外的傷害;如果在手術(shù)方法中沒有多想一想，患者可能喪失許多獲益。

　　真正的醫(yī)學(xué)大家，是在用“心”看病

　　最后我想和大家探討下醫(yī)生的三個層次，第一個層次是手術(shù)匠，這類的醫(yī)生是用“手”看病，僅僅注重于解決疾病本身，能滿足臨床工作的基本需求。第二個層次是醫(yī)學(xué)家，醫(yī)學(xué)家是用“腦”看病，這類醫(yī)生不僅僅注重解決疾病，同時也關(guān)注病人本身，是符合目前醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)生。最高一級的是醫(yī)學(xué)大師，這類的醫(yī)生鳳毛麟角，是真正的集大成者，不僅是醫(yī)學(xué)家還是哲學(xué)家，是用“心”看病。

　　“不想當(dāng)將軍的士兵不是好士兵”，那我們要成為醫(yī)學(xué)大師，還需要具備哪些素質(zhì)?

　　首先就是做人，大凡成功者，在談到成功時，很少談“做事”，而都在講“做人”。就像裘法祖所說的：我們做醫(yī)生的，是做學(xué)問的，但是做人是最起碼的要求。做任何事情，不要好高騖遠(yuǎn)，天下難事，必作于易，天下大事，必作于細(xì)。也就是說天下的難事必須先從容易的開始做起，天下的大事必須從小事開始做起。做學(xué)問還需要不斷地思考，為什么牛頓可以從蘋果落地發(fā)現(xiàn)萬有引力，就是因?yàn)樗诓粩嗟厮伎?。偶然之處，蘊(yùn)含著必然。

　　此外，在科研和工作中我們還需要具備一些不可或缺的基本素質(zhì)。首先是要有質(zhì)疑權(quán)威的精神，權(quán)威老師的言論及觀點(diǎn)不一定都是正確的，應(yīng)冷靜地獨(dú)立思考，在有依據(jù)和思考的基礎(chǔ)上要勇于挑戰(zhàn)權(quán)威。正如開頭所講，失敗很簡單，“通往失敗的路上，處處是錯失了的機(jī)會”，一定要把握住任何可能的機(jī)會，在任何時間、地點(diǎn)，都要注重團(tuán)隊(duì)合作、吸取別人的教訓(xùn)和總結(jié)不足，一個人的努力，是加法效應(yīng);一個團(tuán)隊(duì)的努力，是乘法效應(yīng)。希望大家用欣賞的眼光看待別人的成績，用挑剔的目光看待自己的不足;希望大家腳踏實(shí)地，不斷充實(shí)自己，今天的選擇決定明天的你。

　　(本文根據(jù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長、結(jié)直腸外科主任王錫山教授為博士生的講座整理)

來源：健康報(bào)

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