醫(yī)改下一個突破點在哪
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醫(yī)改進入深水區(qū)，迫在眉睫的是需建立一個城鄉(xiāng)結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在這個體系中，建立中國特色現代醫(yī)院管理制度尤為關鍵。否則，醫(yī)改就難以再有大的突破。
現代醫(yī)院管理制度，是指醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排以及醫(yī)院內部運行機制設計。其基本框架分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩個部分，包括外部管理制度和內部管理制度兩個層次。
外部管理制度，主要是指政府與醫(yī)院之間的權責邊界，包括醫(yī)院監(jiān)管制度、醫(yī)院補償制度、醫(yī)療保障制度等，重點是醫(yī)院管理體制創(chuàng)新，主要為政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開這四個分開;內部管理制度，是指醫(yī)院內部利益主體之間的權責邊界，包括法人治理制度、醫(yī)院人力資源制度、醫(yī)院財務管理制度等。
內部管理制度：核心是法人治理
實現路徑有5種
1.內部管理機制變革型：改革并不穩(wěn)定
目前，大多數公立醫(yī)院選擇這種醫(yī)院治理模式。它并沒有改變醫(yī)院的產權，也不會單獨設立一個專門的管理機構，而是在現行的管理體制下進行用人機制、分配機制、激勵機制和監(jiān)督機制等內部管理機制的變革。
這一類型的變革并未涉及醫(yī)院管理體制的問題，以醫(yī)院外部大環(huán)境不改變?yōu)榍疤幔瑑H通過改變自身運行機制來解決醫(yī)院所面臨的種種困難，并不穩(wěn)定，只是一種改良。
2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位
政事分開型法人治理模式，是指公立醫(yī)院的所有者將醫(yī)院治理這一職能轉移到醫(yī)院的法人治理組織，而非政府機構內另設一個與衛(wèi)生部門平行的政府機構。也就是說將醫(yī)院治理的職能獨立于政府機構之外，由市場機制發(fā)揮作用。而政府只在有限責任范圍內解決市場失靈的部分。
政事分開的本質實際上是政府行政體制改革和事業(yè)單位管理體制改革，因此，這種治理模式的關鍵與核心在于醫(yī)院管理法人的選擇與確定，以及政事分開過程中的政府角色定位。目前在國內主要是將醫(yī)院治理這一職能讓渡給其他法人單位，而受讓的法人單位的性質大致有：國有資本控股的醫(yī)院管理公司;與衛(wèi)生行政部門平行設立的醫(yī)院管理中心;非國有企業(yè)法人;其他非企業(yè)法人單位。
3.管辦分開型：具有先天缺陷
縱觀世界管理經驗，我國的管辦分開目前還只是停留在分離行政機構的層面上，這與世界上以企業(yè)經營管理原則為基礎的管辦分開模式還有一定差距。這種差距主要體現在目前我國的管辦分開模式，還是以行政管理方式作為管理醫(yī)院的基礎，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷。
4.產權所有者變更型：成效不盡相同
公立醫(yī)院所有權變更，是指按照建立現代企業(yè)制度要求和社會化取向，采取改制、改組、兼并和出售等多種方式，對公立醫(yī)院的產權制度進行改革，在原有的公立醫(yī)院產權制度安排上，允許國有產權向完全私有化或混合產權變化。實踐表明，不同醫(yī)院的產權制度當前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區(qū)之間不均衡發(fā)展有關，另一方面可能是所有權變更后醫(yī)院內部和外部法人治理結構和機制的完善程度不同所致。盡管自探索過程中出現了許多問題，但在市場經濟不斷推進的過程中，醫(yī)院所有權變更依然是未來解決公立醫(yī)院法人治理問題的出路之一。
5.公益型法人：應是最終發(fā)展趨勢
公益性法人是財團法人的一種，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人。這一分類在大陸法系國家運用比較完善，在我國尚未建立。
我國目前的公立醫(yī)院法人以及民辦非營利性醫(yī)院法人，實際上都屬于公益性財團法人，但現行法人分類將其分為機關法人、事業(yè)法人、企業(yè)法人和社團法人。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發(fā)展。我國目前還缺乏建立公立醫(yī)院公益法人的制度環(huán)境，公立醫(yī)院建立外部治理的條件還不夠成熟。不可否認，公益性法人是我國公立醫(yī)院法人治理的最終發(fā)展趨勢。
有分歧有顧慮有挑戰(zhàn)
1.實現路徑存分歧。目前國內對公立醫(yī)院法人治理的研究，大多聚焦在內涵界定以及典型案例上，對其基本概念、內涵及重要性基本達成一致。但在執(zhí)行操作層面，公立醫(yī)院的管理者們并沒有弄清“公立醫(yī)院法人治理”的目標及實現途徑，部分改革的執(zhí)行者依舊沒有界定清楚概念，沒有強化法人治理理念，理解存在差異等。
2.醫(yī)方存顧慮，怕平衡被打破。目前，更多公立醫(yī)院持觀望態(tài)度，尤其是基層公立醫(yī)院。原因是帶有中國特色和行業(yè)特點的法人治理實際上是一把雙刃劍。
通過法人治理，一方面是給予醫(yī)院管理者自主權，激勵醫(yī)院管理者的積極性;另一方面是對醫(yī)院管理者更加嚴格的制約機制和監(jiān)督機制，保證醫(yī)院管理者為公立醫(yī)院設置的目標而努力。對利益相關者而言，公立醫(yī)院法人治理的健康發(fā)展有賴于權利與義務的對等，一旦其平衡被打破，必然導致利益相關關系的破裂、法人治理流于形式。
3.公益性受挑戰(zhàn)。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說兩者之間存在沖突是一種誤區(qū)，也是目前公立醫(yī)院法人治理不成熟的一種表現。公立醫(yī)院擁有優(yōu)質的醫(yī)療資源，可以為患者提供所需的醫(yī)療服務，無形中產生的壟斷地位弱化了其自覺承擔公益性的社會責任，公立醫(yī)院的社會公益性缺失。
法人治理結構中的“三權分離”給公立醫(yī)院的經營績效提出了更高的要求。盡管該結構中的服務目標是大眾，但其服務前提是盈利。在經濟效益的壓力下，部分公立醫(yī)院有弱化其本應承擔的社會責任的趨勢。如何在實施科學的法人治理的同時，兼顧醫(yī)院的公益性，保證其履行應有的社會責任，是目前尚需解決的問題。
外部管理制度：做好6件事
一是建立現代醫(yī)院產權制度，公立醫(yī)院產權歸政府所有，政府作為出資者，依法享有資產受益、選擇管理者、決定醫(yī)院基本制度等權利，衛(wèi)生計生部門代表出資人履行監(jiān)管職責，醫(yī)院院長作為獨立法人具有自主經營權和決策權。
二是建立醫(yī)院院長職業(yè)化制度，明確院長權責、制定院長的準入、選拔、評價、專業(yè)職稱制度等推進院長職業(yè)化進程，建立院長退任安置制度等。培育職業(yè)化院長市場，把競爭、更新、淘汰機制引入公立醫(yī)院院長任免過程，讓市場來選擇優(yōu)秀院長，形成由職業(yè)化院長競爭構成的經理人市場約束機制。
三是完善現代醫(yī)院補償制度，改革公立醫(yī)院補償機制。制定公立醫(yī)院設置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院數量、布局，政府落實辦醫(yī)主體職責。建立基于醫(yī)院全成本核算的補償機制，把醫(yī)院全成本作為政府補償的基礎，逐步消化公立醫(yī)院基本建設的歷史債務，并加大財政的補償力度，建立起價格、財政和醫(yī)保聯動的機制。
四是調整醫(yī)療服務價格，適當提高體現醫(yī)務人員勞務價值的服務項目價格，同時與醫(yī)保支付相銜接。
按照總量控制、結構調整的原則，漸進調整醫(yī)療服務價格。按經濟規(guī)律辦事，對體現醫(yī)務人員勞務價值的服務項目，如診療、護理、手術等適當提高價格，同時與醫(yī)保支付相銜接，實現在患者合理負擔的情況下調整醫(yī)療收費結構，理順醫(yī)療服務價格體系的目標。
五是健全醫(yī)療保障制度，界定醫(yī)療保障體制中各個主體的權利和責任，探索建立不同醫(yī)保制度間轉移接續(xù)，努力構建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系;拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平;加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、商業(yè)健康保險和其他多種形式的醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保障體系;建立醫(yī)院與醫(yī)療保險付費方談判機制;改革醫(yī)保支付方式。
六是加強衛(wèi)生計生行政部門宏觀調控和監(jiān)管職能，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用，建立健全現代醫(yī)院評審制度，加強第三方評價。(作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院)
來源：健康報
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