一家縣醫(yī)院的“自我革命”
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湖北省蘄春縣位于大別山南麓，是古代著名醫(yī)學家李時珍的故鄉(xiāng)。在當?shù)?，蘄春縣人民醫(yī)院進行了一場由藥品開始的持續(xù)7年的改革，在取得成績的同時也引起了爭議。
■藥品招標“三權分離”
蘄春縣人民醫(yī)院的改革是被逼出來的。
2006年，因醫(yī)生收回扣被舉報，這家醫(yī)院被當?shù)貦z察機關調(diào)查。蘄春縣紀委、監(jiān)察局的調(diào)查報告顯示，當時在醫(yī)院查出種種亂象：醫(yī)生拿回扣，醫(yī)技人員利用拍片子、CT等檢查“私自收費”，設立科室小金庫;在藥品高利潤誘惑下，醫(yī)院部分干部職工參與做藥生意，醫(yī)德醫(yī)風下滑。
由于藥價高、看病貴，患者用腳投票，該院就診人次持續(xù)下降。2007年財務報表顯示，該院欠銀行、藥商等債務高達2841萬元，醫(yī)院每年虧損300多萬元。
該院院長鄧凌文說，在這種環(huán)境下，不得不進行改革。為鏟除藥品回扣的土壤，該院通過實行藥品價格二次競價招標，迫使藥企以底價供貨。二次競價招標采取了“三權分離”模式，采購辦、物價審計科、藥劑科將采購權、定價權、保管權分離，由過去藥劑科全權負責轉(zhuǎn)變?yōu)?個科室各負其責，相互制約。
“三權分離”的操作流程并不復雜。在湖北醫(yī)療機構藥品網(wǎng)集中招標采購平臺發(fā)布的用藥目錄中，該院藥事委員會根據(jù)臨床提出的用藥需求、選定需要的藥品;物價審計科通過市場調(diào)研，確立保證醫(yī)藥公司正常利潤、相對合理的“攔標價”，由省采購平臺公布的掛網(wǎng)配送企業(yè)共同競標，在不高于“攔標價”的前提下，對同品種、同規(guī)格、同廠家的藥品，單價最低者中標;與中標公司簽訂供貨合同，藥劑科按月計劃用量通知各中標公司配送。
為加強監(jiān)督管理，該院還采取了一系列措施：不定期對患者進行問卷調(diào)查;聘請社會監(jiān)督員，隨時聽取意見;設立舉報電話、舉報箱，接受全院醫(yī)務人員、醫(yī)藥公司和患者監(jiān)督，舉報屬實有獎;醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂責任合同，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥公司有不規(guī)范行為，將取消公司配送資格;醫(yī)院與醫(yī)務人員簽訂醫(yī)德醫(yī)風責任書，如醫(yī)務人員接受藥商回扣，舉報屬實，醫(yī)院將對其進行處分。
“我們選定的用藥目錄一共有800多種藥，70%的藥品價格有下降空間，剩下30%屬于急救藥品、生物制品等，價格就談不下來?！痹撛焊痹洪L王端焱說，藥價降低的幅度，全部讓利給患者。
在該院門診西藥藥房，藥劑師魏崢自豪地告訴記者，這里開出的藥，售價比外面零售藥店還要便宜。據(jù)統(tǒng)計，該院通過議價，藥品價格平均下降40%。
■改革曾遇阻力
蘄春縣人民醫(yī)院的改革，和此前的陜西子長和福建三明等地縣級醫(yī)院改革頗有相似之處，都是從藥品改革入手，牽動一系列配套改革。而在改革過程中，這些地方遭遇的阻力，蘄春同樣無法避免。
藥品改革觸動了醫(yī)療體系中最敏感的神經(jīng)。有醫(yī)生開始擔心，自己的收入會受到影響，有企業(yè)觀望，擔心醫(yī)院改革的矛頭是針對自己;社會上還有流言，便宜沒好貨，藥價降低了，藥品質(zhì)量難以保證。
“當時，我們利用所有的機會和場合，反復給大家做思想工作?！编嚵栉恼f，改革啟動之初，管理層做了3個承諾：改革的核心是解決藥價虛高問題，醫(yī)務人員收入通過績效考核體現(xiàn)多勞多得;降低藥價不是制裁藥商，而是規(guī)范醫(yī)務人員從醫(yī)行為，藥商的合理利潤可以得到保障;只要藥商積極支持醫(yī)院改革，醫(yī)院5年內(nèi)還清藥商欠款，每30天結清新進藥款。為了打消患者對藥品質(zhì)量的擔心，醫(yī)院還請藥監(jiān)局派駐工作組，對醫(yī)院采購藥品進行質(zhì)量把關。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)
不過，真正能打消各方顧慮的，還是醫(yī)院的發(fā)展。鄧凌文說，沒有了藥品利潤，醫(yī)院就不得不注重服務，吸引患者。而隨著醫(yī)院基礎設施的改善，特別是新住院大樓和醫(yī)療設備投入使用，醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境得到根本改善，醫(yī)療服務質(zhì)量也相應有了大幅提升。
此時，新一輪醫(yī)改啟動。隨著新農(nóng)合保障水平大幅提高和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務職能轉(zhuǎn)變，釋放了農(nóng)民到縣醫(yī)院就醫(yī)的需求。蘄春是一個擁有上百萬人口的大縣，這成為蘄春縣人民醫(yī)院能夠“翻身”的重要基礎。
2007年~2010年，蘄春縣人民醫(yī)院年門診人次由15.48萬人次增加到35.89萬人次，年住院人次由8839人次增加到4.28萬人次。該院收入也逐年翻番，2007年收入3791.09萬元，到2013年業(yè)務收入達到2.48億元。
由于患者多、病房緊張，該院住院樓的走廓里也擺滿病床?！艾F(xiàn)在我們科室有73張床，還加了23張，床位使用率基本是100%?！痹撛簝?nèi)一科主任張曉林說，醫(yī)院的發(fā)展超出了大家的預期，以至于現(xiàn)有的700多名醫(yī)護人員面臨巨大的工作壓力。在內(nèi)一科，平均每位醫(yī)生要管10張病床，醫(yī)療質(zhì)量成了科主任最為擔心的事情。張曉林說，自己只要不出差，每天必須去病房挨個巡查。
王端焱告訴記者，醫(yī)院制訂了績效工資分配方案，按勞分配，打破檔案工資，實行“先醫(yī)護、次醫(yī)技、再行政”的原則，向一線傾斜。像張曉林這樣的科主任，每年收入能達到十六七萬元，醫(yī)生最高年收入也能超過10萬元，護理人員最高年薪能達到6萬元。
不過，要拿到理想的收入，需要經(jīng)過醫(yī)院嚴格的考核。張曉林說，考核指標包括各個方面，比如次均費用、住院床日、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療安全等。能不能達標，與醫(yī)生護士的收入直接掛鉤。
“現(xiàn)在全院的住院次均費用是4138元，平均住院日是7.9天，藥占比為25.62%，轉(zhuǎn)診率為14.2%。”鄧凌文說，各項指標控制得都不錯，特別是藥占比，從改革前的50.8%降至不到26%，這顯示該院已經(jīng)完成收入結構轉(zhuǎn)變。
鄧凌文告訴記者，盡管該院現(xiàn)在還沒有實行取消藥品加成的改革，但這對于他們毫無壓力，而且在取消藥品利潤后，隨之進行的價格調(diào)整和加大政府投入，肯定能讓醫(yī)院獲得更大的收益。
■改革“孤本”的價值
不過，和陜西子長和福建三明相比，蘄春縣人民醫(yī)院的改革，更多是由醫(yī)院管理層發(fā)起的“自我革命”，而不是由當?shù)卣鲗?。由于藥品二次招標的敏感性，醫(yī)院管理層告訴記者，從2007年開始改革之后，在相當長一段時間里，醫(yī)院只敢做，不敢說。
鄧凌文認為，這幾年改革的核心并不只是二次議價，而是從藥品改革起步，醫(yī)院收入結構的調(diào)整、醫(yī)院控費和成本意識的提高，對醫(yī)療質(zhì)量和服務的重視以及對績效分配機制的完善，而這些都是目前正在推行的公立醫(yī)院改革的內(nèi)容。“這些東西，其實是可以拿出來跟大家一起探討甚至相互借鑒的?！彼f。
有到訪過蘄春醫(yī)改的老師表示，指望所有的公立醫(yī)院像蘄春縣人民醫(yī)院一樣“自己革自己的命”不太現(xiàn)實。蘄春是在遇到生存危機時，被“逼上梁山”，而大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)在日子過得還不錯。因此，公立醫(yī)院改革總是在淺水區(qū)轉(zhuǎn)悠，不愿觸及核心問題。
不過在他看來，隨著以醫(yī)保支付方式改革、分級診療以及打擊商業(yè)腐敗等外部環(huán)境的變化，越來越多的地方政府和公立醫(yī)院會感受到壓力，像陜西子長和福建三明一樣的嘗試也會逐漸增多。相關部門也可以順應甚至引導這一趨勢，加強制度建設和體制完善，讓公立醫(yī)院改革能夠真正走進深水區(qū)。
來源：健康報
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