環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學網(wǎng)：醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式：向左走向右走？
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醫(yī)生應該是自由執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院拿工資，一直是中國醫(yī)改討論中的熱點之一。2009年國務院下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》明確提出，推進公立醫(yī)院改革試點，鼓勵地方探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式。隨后鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策在全國范圍內推開。而與此同時，作為我們醫(yī)改主要學習對象的美國卻在朝相反的方向發(fā)展，近年來出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)生放棄自由執(zhí)業(yè)者身份，受雇于醫(yī)院的趨勢。那么醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)與受雇于醫(yī)院到底孰優(yōu)孰劣?面對“國際經(jīng)驗”主要來源國的新的改革趨勢，我們應該向左走，還是向右走?
越來越多的美國醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院背后的原因
在美國，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入明顯高于受雇于醫(yī)院醫(yī)生的收入，然而2010年美國Commonwealth基金會針對醫(yī)生的一項調查卻發(fā)現(xiàn)，89%的受訪醫(yī)生贊成受雇于醫(yī)院，按醫(yī)療質量和資源節(jié)約情況獲取報酬。那么是什么原因讓他們愿意放棄豐厚的收入而選擇受雇于醫(yī)院呢?
首先，從醫(yī)生本身出發(fā)：自由執(zhí)業(yè)過大的經(jīng)營責任和無休無止的工作讓越來越多的醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院。美國的傳統(tǒng)是醫(yī)生自己開診所，但是自己開診所必須承擔很大的經(jīng)濟壓力，必須隨叫隨到，否則就賺不到錢。根據(jù)《紐約時報》2011年4月1日的報道，新一代的醫(yī)學生并不想過他們同行前輩那樣辛苦的生活，但是又背負著支付醫(yī)學院學費的債務，因此更愿意受雇于醫(yī)院，而且醫(yī)院可以給他們提供更好的服務和發(fā)展空間。另外，對于一些上年紀的醫(yī)生，如果預計自己招不到很好的醫(yī)生繼任，也傾向于將診所并入醫(yī)院。
其次，從醫(yī)院的角度出發(fā)：在醫(yī)療費用控制日益嚴格，醫(yī)院面臨更強預算約束的情況下，醫(yī)院對醫(yī)生的長期投資優(yōu)于短期投資，以長期雇傭醫(yī)生替代短期合約是醫(yī)院的理性選擇。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學雜志》2011年3月的文章分析，醫(yī)院在每個新醫(yī)生身上，頭三年每年將損失15-25萬美元，三年之后才能指望成長起來的新醫(yī)生為醫(yī)院賺錢。
最后，從醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度出發(fā)：醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列契約關系組成，一組組契約之間需要配套。醫(yī)療保險制度和醫(yī)療支付制度的改革要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關系也必須相應改革。在費用控制壓力下，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式――按服務項目付費，要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關系從隨時合約走向長期雇用。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)導致美國醫(yī)療費用飛速上升
1970年代末擔任美國衛(wèi)生教育福利部長的約瑟夫•卡里法諾(JosephCalifano)認為，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是美國醫(yī)療費用飛速上升的關鍵性體制原因。醫(yī)療衛(wèi)生體系中最著名，也是最棘手的契約就是患者、供方和保險方的三角博弈關系。由于信息問題，這組契約關系中廣泛存在逆向選擇和道德風險問題，這些是醫(yī)療衛(wèi)生體系中費用過快增長和其他很多問題的重要原因。在傳統(tǒng)的美國醫(yī)療體系中，醫(yī)生是按服務項目收費的自由執(zhí)業(yè)者，因此這一三角關系又多一個博弈者，是患者、醫(yī)生、醫(yī)院和保險方的四角博弈關系。由于有保險第三方付費，患者有動力消費更多醫(yī)療服務，醫(yī)生作為患者的代理人，決定了患者消費多少;醫(yī)院也希望讓患者多住院，醫(yī)生作為醫(yī)院的客戶，決定了醫(yī)院有多少病人;病人是醫(yī)生的，而不是醫(yī)院的客戶，醫(yī)生把醫(yī)院當做免費的工作間。
1980年代初，美國意識到過高的醫(yī)療衛(wèi)生費用成為阻礙其產業(yè)，比如汽車產業(yè)發(fā)展的重要因素，并著手進行醫(yī)療費用的控制，企業(yè)、醫(yī)院、政府進行了各種各樣的嘗試，核心就是調整這組四角契約關系，其中最根本性的變革有兩個：一個是推行管理保健，也就是讓提供方――醫(yī)院和購買方――保險整合為一體;另一個是支付制度改革，從按項目付費走向按病種、按人頭、按健康效果付費等更為整合的支付方式，隨著信息技術等的發(fā)展，這些改革在近年才取得較為實質性的效果。這兩個變革也正是美國醫(yī)生從自由執(zhí)業(yè)轉為受雇于醫(yī)院的重要驅動力。
美國第一次醫(yī)生受雇于醫(yī)院的浪潮發(fā)生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣，管理保健集團就通過支付工資、限制加盟醫(yī)院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫(yī)生和醫(yī)院整合在一起�！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》1988年的文章顯示，1980年代末，20%到25%的醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院雇員，尤其是在35歲以下的醫(yī)生中，40%的男性醫(yī)生和60%的女性醫(yī)生受雇于醫(yī)院。這一比例保持了很長一段時間，新世紀以來開始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，這和美國近年來醫(yī)療費用上漲壓力更為嚴峻和醫(yī)療支付制度改革力度加強相關。按服務項目付費方式改變之后，提供方必須節(jié)約成本，才能盈利。此時，如果醫(yī)生個體還是單打獨斗，一方面由于缺乏規(guī)模和范圍效應，很難節(jié)約成本;另一方面技術上也不可行，美國的專科醫(yī)生都非常專，每個人都只擅長某一科或某一項技術，無法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費。
我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式：向左走向右走?
有人認為“看病難”，就是因為醫(yī)生少，尤其好醫(yī)生少，如果允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，那么更多病人就有機會看到好醫(yī)生了。但也有人認為好醫(yī)生一定很忙，多點執(zhí)業(yè)并不增加優(yōu)質資源總量――即使能夠緩解“看病難”問題，如果醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，乃至成為自由職業(yè)者，醫(yī)療三角博弈關系在走向四角博弈關系的過程中，醫(yī)療費用將被推高，加重“看病貴”問題，這也不是改革的初衷和目標，不是老百姓的期許。
任何事物都有兩面性，兩種體制也未能例外，各有利弊，想要同時擁有兩種體制的優(yōu)勢，恐怕不大現(xiàn)實。醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)，已經(jīng)逐漸成為我國醫(yī)改的政策方向，但該項還只是剛開始實施和推進，其效果還有待觀察。面對“國際經(jīng)驗”的主要來源國的改革趨勢，我們是否應該重新慎重思考醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式。
來源：環(huán)球醫(yī)學編寫
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