環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學網(wǎng)：如何才能讓病歷有靈魂？
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病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，在診療活動中至關(guān)重要。當前，由于病歷問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。其實，一份病歷能反映的不僅僅是患者疾病的過程，而且能體現(xiàn)醫(yī)生是否具有責任心。您寫的病歷有靈魂嗎?
病歷完成過程中的關(guān)鍵人物：住院醫(yī)師和主治醫(yī)師
一份優(yōu)秀的病歷不僅要有規(guī)范的格式、完整的內(nèi)容，還必須具備一定的內(nèi)涵。現(xiàn)行病歷主要由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字，病案管理人員負責收集、整理和保護。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師是完成優(yōu)秀病歷過程中最重要的人物。由于住院醫(yī)師能力不同，主治醫(yī)師對病歷質(zhì)量的監(jiān)管把控程度各異，難免出現(xiàn)病歷質(zhì)量參差不齊。因此，住院醫(yī)師在完成符合規(guī)范的病歷后，還需在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，不斷提高病歷的質(zhì)量內(nèi)涵。
讓病歷擁有生命，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)做什么?
住院醫(yī)師是賦予病歷靈魂的第一人。書寫病歷的過程同時也是住院醫(yī)師對患者和疾病進行思考判斷的過程，能夠體現(xiàn)出醫(yī)生自身特色的臨床思維。尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、對診斷和鑒別診斷的剖析，更需具有個性特征。但如果抄書、抄文獻、抄以前的病歷，那么所有的病歷都會千篇一律。每位患者基于其臨床特點、入院目的、生活環(huán)境、性格特點、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫(yī)師在書寫病歷時應(yīng)當充分思考和挖掘出這些不同特點。
主治醫(yī)師是另一位重要的病歷靈魂締造師。主治醫(yī)師在查房時首先要達到在實踐中傳授知識、指導(dǎo)住院醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力的目的，所以主治醫(yī)師必須提高查房質(zhì)量。其次，主治醫(yī)師應(yīng)當對現(xiàn)行病歷進行監(jiān)督和管理，一方面需要按時、按規(guī)范完成，另一方面需要定期對住院醫(yī)師的病歷進行修訂和補充。再次，主治醫(yī)師應(yīng)當指導(dǎo)住院醫(yī)師如何書寫病歷。一對一輔導(dǎo)和集體小組講課是最常見的培訓方式，讓高年資住院醫(yī)師幫助修改低年資住院醫(yī)師的病歷，或者讓住院醫(yī)師修改實習醫(yī)師的病歷是另外一種好辦法。
同時，一份好病歷還需要書寫者具備一定的邏輯思維能力和文字功底。需要在長期實踐中不斷認識、訓練和提高。
首先，住院醫(yī)師在患者診治過程中應(yīng)提高主動性，參與病房團隊對患者的診療決策。這種不斷思考并與團隊其他成員一起討論和修正自我決策的過程，是一種非常好的提高臨床思維能力的方法。其次，主治醫(yī)師應(yīng)多為住院醫(yī)師創(chuàng)造和提供機會。住院醫(yī)師應(yīng)多匯報病歷，闡述自己的診治意見，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。再次，病歷書寫者應(yīng)重視病歷語言的準確性，注重邏輯嚴密，不可敷衍了事。
病歷書寫如同練武，一招一式必須反復(fù)揣摩。練好基本功，在病歷書寫中訓練臨床思維能力，未來成為主治醫(yī)師乃至教授后才能在臨床工作中見招拆招、得心應(yīng)手。
醫(yī)生責任心在病歷中字字可見
醫(yī)生書寫的病歷不規(guī)范，有的甚至如同“天書”,這已成為當今醫(yī)療機構(gòu)的一大痼疾。有關(guān)人士分析認為，醫(yī)生書寫病歷不規(guī)范，甚至寫成“天書”模樣兒。有的是因為責任心不強，工作馬虎;有的是因為醫(yī)療水平不高，不能準確定論，害怕產(chǎn)生糾紛;也有一些醫(yī)生是為了故弄玄虛，自我標榜;還有極少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生甚至為了私利，防止患者到其他藥店買藥，故意將處方寫得龍飛鳳舞近乎一串串符號，只有本醫(yī)院藥房，或者與醫(yī)生有著利益關(guān)系的藥店才能夠辨認，迫使患者到指定的藥店買藥，醫(yī)生從中撈取“好處”.這種“密碼處方”,實乃“處方腐敗”,是醫(yī)療腐敗的一個變種，不僅損害了病人的經(jīng)濟利益，而且變相剝奪了患者作為消費者的選擇權(quán)。
事實上，病歷的內(nèi)涵和質(zhì)量反映出了臨床醫(yī)師的工作責任心與醫(yī)療水平問題。任何遠大目標的實現(xiàn)都需要從小事做起。我們很難想象一位邏輯混亂、錯誤百出的病歷書寫者會成為醫(yī)學大家。因此，對待病歷書寫需要臨床醫(yī)師高度的責任心和一絲不茍的作風。
病歷書寫者和指導(dǎo)者需提高工作效率，利用充足的時間寫出優(yōu)質(zhì)病歷。應(yīng)將各種臨床事務(wù)按照重要、不重要、緊急、非緊急進行分層管理，合理安排時間，在應(yīng)對壓力的同時確保病歷的質(zhì)量。這樣不僅是對患者負責，更是對自己負責。同時還能避免因病例書寫問題而說不清的醫(yī)療糾紛。一舉多得，何樂而不為呢?
來源：環(huán)球醫(yī)學資訊
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