2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試之考官回憶版

　　一、病史采集

　　1 現(xiàn)病史 首先要問誘因。大多數(shù)考生對(duì)咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會(huì)超過診斷教材講到每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。接下來(lái)要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給0 5分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。

　　2 相關(guān)病史 主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲(這點(diǎn)很容易忘)，飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。

　　以上兩部分一定要分條分項(xiàng)寫，字跡務(wù)必清晰工整。一天上百份卷批下來(lái)，再看到寫成一團(tuán)一團(tuán)的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看評(píng)卷老師的心情給分。

　　二、病例分析

　　1、診斷

　　第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。

　　2 診斷依據(jù)

　　診斷依據(jù)只要把提供的病史全抄即可。這里出問題的考生極少。

　　3 鑒別診斷

　　鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時(shí)的知識(shí)積累?；A(chǔ)好的考生都答得不錯(cuò)，要盡量答全。

　　4 進(jìn)一步檢查

　　主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無(wú)疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、 ECG。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片?？傊?，只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評(píng)卷人找的，寫在最前面。

　　5 處理原則 大綱要求就那幾個(gè)病。實(shí)在不會(huì)寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無(wú)關(guān)痛癢的話，老師都會(huì)適當(dāng)給分。

　　值得關(guān)注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞錯(cuò)。跟著第一部分來(lái)，20分就全扣了。這種情況也有運(yùn)氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進(jìn)一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當(dāng)場(chǎng)。

　　第一站考試，二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。

　　最后還是要強(qiáng)調(diào)：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計(jì)是答題時(shí)間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。

　　第二站容易失分的考點(diǎn)(考官總結(jié))

　　1 消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍;了解會(huì)陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。

　　2 戴手套：基本操作部分的帶無(wú)菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無(wú)菌原則。

　　3 電除顫：①電極位置;②用濕鹽水紗布包電極;③注意安全，旁人不要接觸。

　　4 簡(jiǎn)易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，是考生失分最多的一題。

　　5 心電圖機(jī)：要知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接(電極顏色相對(duì)應(yīng))。

　　6 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無(wú)菌操作(防止混合感染)。

　　7 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)的劃分;找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法。

　　8 手術(shù)區(qū)鋪巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)。

　　9 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4~5L)。

　　10 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過15秒。

　　11 胃管：要知道適應(yīng)證;胃管插入多深;如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。

　　12 導(dǎo)尿：知道男女尿道長(zhǎng)度;消毒不能用普通消毒劑;先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管;了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。

　　13 體格檢查部分的眼部檢查的輻輳反射。

　　14 淋巴結(jié)的描述及觸診順序。

　　15 甲狀腺的觸診方法。

　　16 皮膚的檢查內(nèi)容。

　　17 心臟的視診內(nèi)容。

　　18 相對(duì)濁音界的檢查方法。

　　19 脾臟的測(cè)量方法。

　　20 脊柱損傷的搬運(yùn)原則。

　　21 隔離衣操作，脫時(shí)，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時(shí)，一手抓住袖筒上角，一手抓領(lǐng)角，可以使隔離衣整齊的向外對(duì)拆;這時(shí)腰帶會(huì)突出在對(duì)拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會(huì)被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時(shí)要注意腰帶打好結(jié)時(shí)，帶頭要向下，結(jié)在上。

　　22 在模擬人身上操作時(shí)，將模擬人想象成真人，邊操作邊解釋，如鼻飼術(shù)前跟考官說患者叫張梅，對(duì)她的術(shù)前解釋，說：“張梅，你現(xiàn)在因?yàn)榧膊〉脑颍圆幌聳|西，這對(duì)于你治療效果和身體的恢復(fù)不利，所以我們決定要將一條管子從你的鼻子插進(jìn)去，把營(yíng)養(yǎng)打進(jìn)去，請(qǐng)你合作!”(看起來(lái)好傻，不過就是這樣考的，這樣才是最好的!);操作過程中也要多次跟患者交談。

　　23 導(dǎo)尿術(shù)、胃插管術(shù)、氣管插管術(shù)拔管時(shí)，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因?yàn)榘纬龊罂脊僖赡阕ゼ啿嫉哪屈c(diǎn)開始算長(zhǎng)度，導(dǎo)尿術(shù)時(shí)用的是雙腔氣囊管，長(zhǎng)度為尿道+氣囊長(zhǎng)，女性為6～8 5cm，男性為15～20cm;氣管插管術(shù)為20cm;胃插管術(shù)為45～50cm;導(dǎo)尿術(shù)時(shí)會(huì)問：膀胱高度膨脹時(shí)放尿，最多放多少?1000ml;男性尿道的3個(gè)狹窄處在哪?恥骨前、恥骨下、后尿道口。

　　24 面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣(白色的管狀物，中間膨出有一圈小孔)中間膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手試一下是否出氣(呼吸活瓣接錯(cuò)，這題的分全扣);雙手?jǐn)D球囊時(shí)出氣是1000ml，單手時(shí)是600ml。

　　25 胸穿、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時(shí)，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管(一次性放液不能超過3000ml);腰穿術(shù)的去枕平臥會(huì)問：為什么要去枕平臥?為什么要去枕平臥4～6個(gè)小時(shí)，不是更多或更少?胸穿從肋骨上緣還是下緣進(jìn)針，為什么?

　　26 換藥操作時(shí)，要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品(敷料、紗布、棉簽、換藥包等)，會(huì)問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及“為什么要晨間護(hù)理?”等。

　　27 止血包扎最多會(huì)是兩個(gè)，去年考的是上頜角傷口的包扎，不會(huì)太難;四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。

　　28 清創(chuàng)縫合最好用三角針，孔大，好穿線;會(huì)問你某個(gè)部位什么時(shí)候拆線好等問題。

　　第二站考試要注意的事項(xiàng)

　　1 本站是考生與考官直接面對(duì)面交流,考生給考官的第一印象是影響考官評(píng)分的第一個(gè)環(huán)節(jié),所以考生進(jìn)入答題現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)注意禮節(jié)、言談、舉止等細(xì)節(jié)問題，一個(gè)鞠躬，一個(gè)微笑，一句謙遜禮貌的話都會(huì)給考官留下較好的印象;剛進(jìn)場(chǎng)時(shí)往往是考生最容易緊張、發(fā)蒙的時(shí)候，這時(shí)幾句謙遜禮貌的話語(yǔ)還可以緩解緊張的氣氛，使考生緊張的心情平靜下來(lái)，更利于考試的發(fā)揮。

　　2 答題前一定注意聽清楚、聽完整考官給出的題義。切忌還沒完全聽懂題義就開始草率作答，必要時(shí)可請(qǐng)求考官把題目重復(fù)一遍。比如：某農(nóng)民被地里的鐵釘扎傷了腳，請(qǐng)你換藥。一聽換藥，就以為是無(wú)菌傷口換藥，答了半天，卻漏掉了感染性傷口換藥關(guān)鍵點(diǎn)，這種失分很可惜。

　　3 本站考試往往要求考查考生實(shí)際操作能力，但具體的考查形式并不一致，可能是考官要求考生敘述一遍操作過程，也可能是要求考生在模擬人體上操作一遍，也可能要求考生邊操作邊敘述，不管哪種要求，考生應(yīng)盡可能按考官要求做，操作細(xì)節(jié)不能演示清楚時(shí)可以結(jié)合敘述，或者敘述完后怕有遺漏可以要求操作一遍?？傊}目的考查要點(diǎn)越完整越好。

　　4 考官提問的問題是考生不易把握的一個(gè)環(huán)節(jié)，一般有以下幾種情況：一種問題是考題中根據(jù)必須掌握的知識(shí)點(diǎn)事先設(shè)定好的，一種是考生答題要點(diǎn)沒有完全敘述清楚考官補(bǔ)充追問的問題，但不管是哪種情況，問題往往要圍繞答題的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)提問，比如各種操作的注意事項(xiàng)、適應(yīng)證、禁忌證，某一重要體征的病理意義和生理意義，一些操作檢查的具體數(shù)值，一些專用的術(shù)語(yǔ)、專業(yè)名詞?？忌鷳?yīng)注意復(fù)習(xí)這些要點(diǎn)。

　　5 一進(jìn)考場(chǎng)要先弄清楚備物處的地方，以免緊張找不到;取物時(shí)要注意治療車上的物品是否齊全(有治療車)，特別是小物件容易遺漏，如膠帶，棉簽，棉球等;開各種包時(shí)要看清內(nèi)里的物品是否齊全，因?yàn)榉磸?fù)使用，備物處會(huì)有遺漏;開包時(shí)要注意綁包的帶子，將之整理成一團(tuán)，以免下一步操作會(huì)將其帶入，污染里面的器械;胸腔穿刺包和腹腔穿刺包開完兩層后，拿洞巾時(shí)要注意看清膠管所在，動(dòng)作要慢，不要帶出膠管或讓膠管跳出;掉在地上的器械不要再使用了，要到備物處重取;最好是穿短袖的工作服去考試，如考隔離衣時(shí)卷袖子就不用了，還可以防止袖子沒有卷好，掉下來(lái)的話就要扣分了;口罩、帽子沒有的話，可以口述，讓考官知道你帶好了，就不會(huì)扣分;每個(gè)操作前都要有一個(gè)檢查機(jī)器的動(dòng)作。

      第三站

　　檢驗(yàn)結(jié)果分析不單獨(dú)作為考試項(xiàng)目。

　　心電圖是難點(diǎn)，大家可以通過助記歌訣強(qiáng)化記憶。

　　心電圖記憶口訣.

　　房性早搏心電表現(xiàn)：

　　房早P與竇P異

　　P-R三格至無(wú)級(jí)

　　代償間歇多不全

　　可見房早未下傳

　　心房撲動(dòng)心電表現(xiàn)：

　　房撲不與房速同

　　等電位線P無(wú)蹤

　　大F呈鋸齒狀

　　形態(tài)大小間隔勻

　　QRS不增寬

　　F不均稱不純

　　心房顫動(dòng)心電表現(xiàn)：

　　心房顫動(dòng)P無(wú)蹤

　　小f波亂紛紛

　　三百五至六百次

　　P-R間期極不均

　　QRS當(dāng)正常

　　增寬合并差傳導(dǎo)

　　房室交界性早搏心電表現(xiàn)：

　　QRS同室上

　　P必逆行或不見

　　P-R小于點(diǎn)一二

　　必考X線的特點(diǎn)與判讀技巧：

　　1 肺炎只考實(shí)變期的X片，中、下葉實(shí)變X片的鑒別：中葉實(shí)變會(huì)擋住右心室，下葉實(shí)變能看到右心室影。

　　2 右肺上葉合并肺門腫塊與右肺上葉肺炎的重要鑒別要點(diǎn)：看水平裂，前者右肺上葉萎縮，水平裂為“S”狀;后者的水平裂仍為水平的一條直線。

　　3 大量氣胸與中央型肺癌重要鑒別要點(diǎn)：看是否還存在肺紋理，大量氣胸者肺紋理消失，中央型肺癌仍存在肺紋理。

　　4 游離性胸腔積液、液氣胸與肺炎：游離性胸腔積液的外上緣為外高內(nèi)低的弧形;液氣胸的上緣為一液體水平面;肺炎的肋膈角仍然存在。

　　5 一側(cè)肺大量胸腔積液與一側(cè)肺不張：看縱隔的位置及健側(cè)的大小，前者健側(cè)面積小，縱隔向健側(cè)偏;后者健側(cè)面積大，縱隔向患側(cè)偏。

　　6 典型浸潤(rùn)型肺結(jié)核和大葉性肺炎：前者云絮狀，密度不均勻，較淡，邊界模糊不清，可有結(jié)節(jié)影或兩肺同時(shí)發(fā)病;后者致密、均勻、大片影，一般單側(cè)。

　　7 普大型心影：左右心弓消失，心影成燒瓶狀，見于心包積液;擴(kuò)大的心影，能看到左右心弓的存在，見于心臟擴(kuò)大，如房缺、室缺等。

　　8 有一個(gè)難分辨的氣腹片：是在胸正位片，氣體上浮到膈面與肝或胃之間，顯示為透明的新月形氣體影，只有薄薄的一層，和正常的胸部正位片一樣，不注意看會(huì)以為是正常的胸

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