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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
姓 名：
醫(yī)師資格 級(jí)別：
類別：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
填表時(shí)間： 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制
填 表 說 明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。
4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。
11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
12、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。
姓 名 | 性 別 | 照片 | ||||
出生年月 | 民 族 | |||||
學(xué) 歷 | 所學(xué)系、專業(yè) | |||||
家庭地址及 郵政編碼 | ||||||
專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 | ||||||
身份證號(hào)碼 | ||||||
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號(hào) | ||||||
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 | 郵政 編碼 | |||||
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 | ||||||
獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間 | ||||||
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間 | ||||||
何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 | ||||||
個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||
時(shí) 間 | 單 位 | 技術(shù)職務(wù) | 證 明 人 |
身體和健康 狀 況 | |||
業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果 | |||
其他要說明的問題 | |||
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | |||
考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果 |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見 | 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批 意 見 | 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日 |
衛(wèi)生行政 部門審批 意 見 | 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | |
備 注 |
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