執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試-問診技巧和評分標準

　　問診方法與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問診效果，下列方法二十條是診斷學(xué)教科書的理論知識與作者多年教學(xué)經(jīng)驗的總結(jié)，對初學(xué)者十分有用.每項技能的理論基礎(chǔ)和詳細說明如下，內(nèi)附評分標準以利評估.

　　第一項：組織安排

　　組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系顧、個人史、家族史)和結(jié)束語.詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù).

　　標準：

　　5.問診的開始、中間和結(jié)束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己問診的作用，能系統(tǒng)地詢問一系列問診內(nèi)容(包括主訴、現(xiàn)病史、過去史等)，最后獲得全部必要的資料.有明確的結(jié)束語，若涉及已問過的前一部分內(nèi)容則應(yīng)先有解釋.

　　3.大部分問診是有秩序的，但有些還應(yīng)組織得更好些;或者主體部分組織較好，但開始和結(jié)束不很明確.

　　1.問診缺乏連貫性和組織性.

　　第二項：時間順序

　　是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進可避免遺漏重要的資料。例如：有時環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素.仔細按時間線索詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料.建議詢問者可用以下方式提問，例如：“……怎么樣?然后又……”，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。

　　5.雖然收集資料時，不必嚴格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但能獲得足夠資料以便能按時間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀.

　　3.僅獲得部分必要的資料及其時間線索，無法編寫出有關(guān)癥狀的先后順序.

　　1.未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料.

　　第三項：過渡語言

　　是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。

　　例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵砜床〉哪康?，現(xiàn)在我想問問你過去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系.從最早的兒童時期回憶起，追溯到現(xiàn)在(停頓)?！薄澳阈r候健康情況如何?”，用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要尋問這些情況.

　　過渡性語言對促進交流也很重要.不用或使用不當，都會妨礙醫(yī)患之間和諧關(guān)系的發(fā)展，甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作.良好的過渡性語言例子有：(1)過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史;你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預(yù)測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況.讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧，“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要”。

　　標準：

　　5.由一個方面轉(zhuǎn)向另一個方面時，會用過渡性語言，提問恰當、解釋清楚，以確保病人提供有關(guān)的和必要的信息.如“現(xiàn)在我要問幾個有關(guān)你家庭的問題，因為我們發(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的親屬中，從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素?！?/P>

　　3.有時能用有效的過渡性語言，有時卻不能，有時使用的過渡性語言缺乏實質(zhì)性內(nèi)容，如“現(xiàn)在我要問你幾個有關(guān)你家庭的問題?！比绻恳徊糠蛛m有過渡性語言，但有些用的不完全，可給4分，

　　1.不會使用過渡性語言，因而病人不明白提出這些問題的目的和用意.

　　第四項：問診進度

　　為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題.有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)，有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其它的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題，如果沒有這種沉默，病人會省略不談.如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問題，則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍，其利弊全仗如何使用.你的直覺有助于判斷這種交談中的停頓，如果感到難堪，很可能是他正思維短路，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧.

　　反饋中的教學(xué)要點是喚起詢問者的記憶.總結(jié)歸納巳獲得的病史將有助于詢問者理清思路。為了節(jié)約時間，可以提出些現(xiàn)成的問題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?”好的詢問者不會急促地提出一連串問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案.

　　如果病人不停談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請淡淡你當時腹痛的情況吧?”

　　5.關(guān)心病人的反應(yīng)，聆聽病人的全部敘述和回答問題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓.必要時故意保持沉默，讓病人思索，作出系統(tǒng)的回答.

　　3.問診順利，偶爾打斷病人的敘述，和/或出現(xiàn)難堪的停頓，使流暢的交談中斷.

　　1.經(jīng)常打斷病人，使病人無法圓滿地敘述和回答問題，和/或常有難堪的停頓，使流暢的交淡中斷.

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