一例急性左心衰搶救經(jīng)過(guò)
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基本情況
值夜班時(shí)突然遇到本院的家屬來(lái)看病。
女性患者，62歲，以“咳嗽、咳痰1周，胸悶、氣短半小時(shí)”之主訴于2010-5-15 22:10入院。
入院1周前，患者因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳少量白色粘痰，無(wú)咯血，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)呼吸困難。在我院門(mén)診就診，考慮“急性支氣管炎”診斷，給予靜脈滴注“頭孢噻肟鈉”等藥物，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)。入院半小時(shí)前，無(wú)明顯誘因患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，呼吸困難，不能平臥。為進(jìn)一步治療，家人急送入我院治療。我考慮 “急性左心衰”立即收入院，緊急處理。病程中，患者無(wú)胸痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)大小便失禁，無(wú)暈厥?！案哐獕骸辈∈?0余年，間斷服用降壓藥物，未監(jiān)測(cè)血壓。
查體：T：36.3℃，P：96次/分，R：32次/分，BP：220/120mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肥胖體型，神志清，精神差，急性病容，痛苦貌，抬入病房，查體合作，問(wèn)答切題。端坐呼吸?？诖捷p度紫紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，未觸及胸膜摩擦感，雙肺呼吸動(dòng)度一致，叩呈清音，滿肺可聞及哮鳴音及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部查體未及明顯異常體征。雙下肢無(wú)水腫。
輔助檢查：
心電圖：大致正常。
電解質(zhì)示：K：3.01mmol/L，Na：136.2mmol/L，Cl：98.5mmol/L。
腎功能：Cre：59.8umol/L，UA：467umol/L。
隨機(jī)血糖：6.91mmol/L。
心肌酶：肌酸激酶：242U/L，肌酸激酶同工酶：3.5U/L乳酸脫氫酶：444U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：31.8U/L。
肌酸激酶同工酶MB：陰性，肌鈣蛋白：陰性，肌紅蛋白：陰性。
初步診斷：1、急性左心衰 2、急性支氣管炎 3、高血壓3級(jí)(極高危組) 4、低鉀血癥。
二、確立診斷
患者62歲女性，入院1周前曾有受涼史，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。經(jīng)抗感染等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。入院本小時(shí)前血壓胸悶、氣短癥狀突然加重。血壓突然升高，測(cè)血壓達(dá)220/110mmHg。滿肺可聞及濕羅音及哮鳴音?？紤]患者“急性左心衰”的診斷主要有以下依據(jù)：1.患者血壓高達(dá)220/110mmHg，急性左心衰為高血壓的急性并發(fā)癥。2.患者受涼后出現(xiàn)呼吸道癥狀，但經(jīng)門(mén)診抗感染等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，但入院前患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短，不能平臥。滿肺可聞及濕羅音及哮鳴音。主要表現(xiàn)為左心功能不全。
三、搶救經(jīng)過(guò)
患者入院后立即給予高流量吸氧3-5升/分，由于開(kāi)始接觸病人時(shí)，很難區(qū)分到底是急性左心衰，還是肺部感染，支氣管痙攣。開(kāi)始盡量給予心、肺功能均能改善的藥物：
1、靜點(diǎn)氨茶堿：不但可以改善支氣管通氣功能，還有利尿，改善心功能的作用。
2、速尿20mg：降低血壓，改善心功能，減輕肺部淤血。
3、靜點(diǎn)硝酸甘油：降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低肺動(dòng)脈壓。
4、地塞米松10mg：改善應(yīng)激，緩解支氣管痙攣。
以上藥物用過(guò)之后，患者癥狀有所改善，但改善不明顯。仔細(xì)分析患者病情后，認(rèn)為患者應(yīng)該是“急性左心衰”，給予靜脈推注嗎啡2mg(用生理鹽水稀釋后)?；颊甙Y狀很快明顯緩解。
其實(shí)，用過(guò)嗎啡后，自己感覺(jué)很后怕。萬(wàn)一患者只是支氣管痙攣所致的呼吸困難，由于嗎啡可能對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制，給予嗎啡后，患者呼吸困難癥狀可能會(huì)加重。
該患者病情當(dāng)時(shí)很危重，以前只是在教科書(shū)上看到如果不能區(qū)分到底是支氣管痙攣，還是急性左心衰時(shí)，應(yīng)該用什么，不應(yīng)該用什么，這次是真的領(lǐng)教了。
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