成本與收入倒掛 衛(wèi)生局稱高成本致公立醫(yī)院虧損

　　生意社9月15日訊　新醫(yī)改作為2010年的“熱門詞匯”，備受百姓關(guān)注，而公立醫(yī)院改革一直被視為新醫(yī)改中最艱難的一環(huán)。

　　今年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》公布后，“加強(qiáng)監(jiān)管、加大對公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立公立醫(yī)院績效考核和激勵制度”的要求日益明晰。隨即，改革在部分城市試點(diǎn)，然后逐步向全國推廣。

　　前不久，被視作全國醫(yī)改風(fēng)向標(biāo)的北京市醫(yī)改率先行動，北京市政府高調(diào)宣稱“將全額補(bǔ)貼公立醫(yī)院虧損”，這一決定被認(rèn)為是推進(jìn)全國公立醫(yī)院改革的標(biāo)志性決策。

　　衛(wèi)生部副部長馬曉偉對此評價說，公立醫(yī)院改革開始涉及核心內(nèi)容，公益性正在落實(shí)。業(yè)界稱其為“北京模式”。

　　但質(zhì)疑也隨之而來：“公立醫(yī)院也虧損?笑話!”“成本怎么核算?誰來監(jiān)督?”“政府買單，公立醫(yī)院就有公益性了?”……

　　主持人：《中國經(jīng)濟(jì)周刊》實(shí)習(xí)記者 李妍

　　嘉賓：陳珞珈 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長

　　朱恒鵬 中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所教授

　　王辰 朝陽醫(yī)院院長

　　孫東東 北京大學(xué)法學(xué)院教授

　　醫(yī)療服務(wù)成本與收入嚴(yán)重倒掛是公立醫(yī)院虧損的癥結(jié)

　　《中國經(jīng)濟(jì)周刊》：

　　有些人不太理解：“在"看病難、看病貴"的今天，公立醫(yī)院怎么會有虧損?”公立醫(yī)院的虧損主要在哪些方面?為什么會虧損?

　　北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民：

　　2009年，在北京朝陽醫(yī)院全面試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局、財政局又正式啟動了對北京宣武醫(yī)院等7家醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作。

　　通過對結(jié)果的比較分析發(fā)現(xiàn)，在2000多個醫(yī)療項(xiàng)目中，贏利項(xiàng)目占43%，虧損項(xiàng)目占57%，其中護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號費(fèi)、診療費(fèi)、住院治療費(fèi)全部虧損。

　　很多公立醫(yī)院都入不敷出，就是因?yàn)獒t(yī)院的成本也很高，而政府的補(bǔ)償又沒能和醫(yī)院成本掛鉤。較低的服務(wù)價格與較高的服務(wù)成本間的價格差，就需要醫(yī)院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補(bǔ)，所以產(chǎn)生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

　　朝陽醫(yī)院院長王辰：

　　2007年，北京市政府在朝陽醫(yī)院開展了對全部醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算的全方位試點(diǎn)工作。

　　在財政補(bǔ)償不足的情況下，2007年，朝陽醫(yī)院虧損的項(xiàng)目很多。其中懸殊較大的有：平均每床日收費(fèi)35.9元，平均成本為82.27元;護(hù)理費(fèi)為平均每人日收費(fèi)11.5元，平均成本為66.34元;技術(shù)勞務(wù)平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為468.5元，平均成本為1124.91元;診療費(fèi)平均每例收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為7.17元，實(shí)際平均成本為35.07元。能帶來收益的是檢驗(yàn)類和儀器設(shè)備兩個項(xiàng)目：檢驗(yàn)類平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為78.24元，平均項(xiàng)目成本為69.24元;儀器設(shè)備平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為375.49元，平均項(xiàng)目成本216.26元。

　　導(dǎo)致以上項(xiàng)目虧損的主要原因還是醫(yī)療價格與價值嚴(yán)重背離，這是目前需要進(jìn)行改革和糾正的。但在醫(yī)療價格暫不能糾正的情況下，政府補(bǔ)償顯得非常重要。

　　北京某三甲醫(yī)院院長：

　　市場經(jīng)濟(jì)體制之后，政府補(bǔ)貼逐年減少。醫(yī)院的診療項(xiàng)目有4170項(xiàng)，一部分賺錢，一部分賠錢。在很多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，沒有得到財政的補(bǔ)償，生存的艱難可想而知。

　　另外，業(yè)務(wù)人員的待遇問題一直沒有得到很好的解決。政府曾經(jīng)給編制內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放補(bǔ)助工資。但是，計劃經(jīng)濟(jì)年代時，比如某家醫(yī)院有400多位醫(yī)生有編制，隨著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在該院的醫(yī)生有1000多位，而編制卻沒有增加，也就是說大部分醫(yī)生是享受不到財政工資補(bǔ)貼的。

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所

　　教授朱恒鵬：

　　公立醫(yī)院的虧損是一種必然。醫(yī)療服務(wù)成本與收入嚴(yán)重倒掛是公立醫(yī)院虧損的癥結(jié)。例如，一個醫(yī)學(xué)博士要經(jīng)過兩年的坐診才具有處方權(quán)，醫(yī)院的掛號費(fèi)一般不高于5元，就按他每月22個工作日高強(qiáng)度問診來算，一天看60個病人，一個月收入6600元，而這些錢還不能給他一個人。常規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的比例是1：1：1，醫(yī)院還有20%左右的行政人員，還有水電雜費(fèi)等，也就是說一個醫(yī)生的收入至少要養(yǎng)活3.2個人，這么一算就明白了，醫(yī)院的收入不可能夠。

　　北京大學(xué)法學(xué)院教授

　　孫東東：

　　還有一些特殊情況，導(dǎo)致醫(yī)院有苦說不出。救治一些特別傷患時，比如說有特殊貢獻(xiàn)的人，政府往往要求“不惜一切代價救治”，處理一些特殊情況時，比如災(zāi)難性事件、大范圍傳染病、疫苗注射等，政府也要求醫(yī)院“全免費(fèi)”，可是藥劑、設(shè)備、人力等都是需要成本的，醫(yī)院也有很多難處。 如何確保成本核算科學(xué)、合理?

　　《中國經(jīng)濟(jì)周刊》：

　　公立醫(yī)院是怎樣進(jìn)行成本核算的?如何確保核算方法科學(xué)、合理?

　　北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民：

　　執(zhí)行政府財政補(bǔ)貼公立醫(yī)院這項(xiàng)政策的底氣，就在于近年來在政府主導(dǎo)下開展對公立醫(yī)院成本核算的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，即算清楚醫(yī)院到底虧多少錢，政府應(yīng)該補(bǔ)多少錢，否則無法兌現(xiàn)政策性虧損補(bǔ)貼政策。

　　朝陽醫(yī)院院長王辰：

　　朝陽醫(yī)院采取了“四級分?jǐn)?rdquo;法，該方法的核心在于將醫(yī)院所有科室按照其業(yè)務(wù)和管理屬性的不同劃分為四大類：管理科室、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)療技術(shù)科室、直接醫(yī)療科室。

　　然后直接成本計入到各科室，剩下的為全院公共費(fèi)用，再把這些費(fèi)用按照管理費(fèi)用按各科室人數(shù)分?jǐn)偂⑨t(yī)療輔助科室按工作量分?jǐn)?、醫(yī)療技術(shù)科室按收支配比分?jǐn)偟脑瓌t，最終，收入和成本落實(shí)在直接醫(yī)療科室。

　　朝陽醫(yī)院還按照成本核算的單位把80多個大科室劃分為268個小科室，通過電腦統(tǒng)一核算分?jǐn)倲?shù)據(jù)，這樣，全院所有的收支數(shù)據(jù)都可以一目了然。

　　朝陽醫(yī)院的全成本核算系統(tǒng)和“四級分?jǐn)?rdquo;法已經(jīng)作為模板在北京多家公立醫(yī)院推廣使用。

　　除此之外，朝陽醫(yī)院還采取了各科室統(tǒng)一管理、統(tǒng)一領(lǐng)用，由專人保管并辦理出入庫手續(xù)的方式控制材料物資的領(lǐng)用。

　　朝陽醫(yī)院財務(wù)處核算員：

　　我們把這種計算方法叫做“四級跳”，大到更新醫(yī)療設(shè)備、全院總工資，小到水電費(fèi)、買支筆、買個本，都可以算得清清楚楚。但藥品成本沒有列入核算，因?yàn)楣⑨t(yī)院藥品改革正在進(jìn)行，政府要建立統(tǒng)一平臺進(jìn)行藥品管理，因此暫不列入全核算范圍。

　　原來我們是以大科室為單位核算收入成本的，現(xiàn)在細(xì)化以后，我們就可以清楚看到每個科室的內(nèi)部運(yùn)作情況，這樣更有利于節(jié)約成本，透明收入。原來各科室只重視創(chuàng)收，不重視成本，現(xiàn)在不一樣了，可以避免醫(yī)療用品的內(nèi)部浪費(fèi)，甚至有科室自己聯(lián)系廠商，商談醫(yī)療用品價格，節(jié)約運(yùn)營成本!

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)學(xué)博士

　　趙偉(化名)：

　　醫(yī)院成本核算系統(tǒng)在技術(shù)上是否成熟有待推敲，核算方法是否合理也沒有進(jìn)行理論性的論證。最重要的是，醫(yī)院的全成本核算中竟然沒有納入藥品成本和收入核算。眾所周知，藥品收入是醫(yī)院收入中“貓膩”最多的環(huán)節(jié)，避重就輕的核算是不可信的。

　　北京市某三級甲等醫(yī)院

　　財務(wù)處處長：

　　目前大部分醫(yī)院尚未建立規(guī)范統(tǒng)一的成本核算系統(tǒng)，模式與制度的配套也存在著相互矛盾的問題。例如，原來大部分醫(yī)院的成本核算是在《醫(yī)院會計制度》規(guī)定的范疇內(nèi)進(jìn)行的，按照大科室職能進(jìn)行成本核算，現(xiàn)在新的成本核算系統(tǒng)是“化大為小”，但是已經(jīng)核算過的“舊賬”是很難清晰地劃分為“小賬”的，很多數(shù)據(jù)已經(jīng)模糊了，“新”“舊”之間如何銜接是一個難題這中間難免會出現(xiàn)較大數(shù)額的糊涂賬。

　　目前，第三方還沒有出現(xiàn)，也就是說，沒有中介方的審計和監(jiān)督，沒有監(jiān)督的系統(tǒng)一定會漏洞百出的，讓本地衛(wèi)生局來監(jiān)督本地公立醫(yī)院，會不會監(jiān)守自盜?

　　公立醫(yī)院改革

　　不能只在條件好的地方試點(diǎn)

　　《中國經(jīng)濟(jì)周刊》：

　　政府財政補(bǔ)貼公立醫(yī)院可以還原其“公益性”嗎?

　　北京大學(xué)法學(xué)院教授

　　孫東東：

　　首先，我認(rèn)為現(xiàn)在的公立醫(yī)院就是公益性的，社會救治、救災(zāi)防疫還是要靠公立醫(yī)院，只能說怎樣做才能夠更好地提高公立醫(yī)院的公益性。比如SARS、比如大地震，醫(yī)療救治的任務(wù)絕大部分都落在公立醫(yī)院頭上，在這個時候，是不可能收診療費(fèi)的，那么醫(yī)院的成本虧損由政府出面補(bǔ)貼就是最好的路徑。

　　北京某三甲醫(yī)院副院長：

　　政府補(bǔ)貼的程度、力度都還沒有完全顯現(xiàn)，補(bǔ)貼的方式是什么?補(bǔ)貼款以什么形式下?lián)?都是具體操作過程中的關(guān)鍵。政策只是精神，需要落實(shí)才能見成效。而且體制上的突破才是根本，技術(shù)上的革新不能帶來新局面。

　　我們醫(yī)院年收入大概在3個億左右，其中藥品收入占一半，按照15%的加成計算，我們有2250萬的進(jìn)賬。

　　按照原先政府財政補(bǔ)貼全國平均值不足5%的量來估算，這次的政府財政補(bǔ)貼恐怕也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院需要的數(shù)額，到時候怕是連發(fā)工資都不夠。如果不能保證醫(yī)務(wù)人員的待遇水平與之前持平，那么，好的服務(wù)質(zhì)量肯定出不來。

　　中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長陳珞珈：

　　醫(yī)改是全社會都要關(guān)注參與的大事情，更是政府最大的民生工程。 公立醫(yī)院改革，成也政府，敗也政府?，F(xiàn)在，在鄂爾多斯、神木等地方財政收入比較寬裕的地區(qū)搞試點(diǎn)，是必要的， 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)效果較好。

　　但是，各省都把經(jīng)濟(jì)條件最好、政府有承受能力的市縣拿出來做試點(diǎn)，如果這部分城市試點(diǎn)成功以后，他們的經(jīng)驗(yàn)在一般中等地區(qū)和貧困地區(qū)能不能夠推廣，還不好說。我建議還要在中等地區(qū)和貧困地區(qū)做一些不同類型的試點(diǎn)。

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)學(xué)博士

　　趙偉(化名)：

　　只要醫(yī)務(wù)人員的收入水平與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，那么公益性就還是一個“遙遠(yuǎn)的夢”。只要市場化的體制不改變，利益導(dǎo)向的驅(qū)動力就不會改變，我甚至很擔(dān)心，公立醫(yī)院會不會“吃了財政，再吃病人”。一邊跟政府哭窮，拿著補(bǔ)貼;一邊向病人下手，拿著好處。

　　政府財政補(bǔ)貼公立醫(yī)院有很多“關(guān)鍵點(diǎn)”需要明確。

　　首先，公立醫(yī)院的全成本核算制度不僅要科學(xué)合理、細(xì)致嚴(yán)密，還應(yīng)當(dāng)是完全透明、及時公開的。另外，必須取消公立醫(yī)院中15%的藥品加成率，提高醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，上調(diào)政策性虧損項(xiàng)目價格，下調(diào)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價格，均衡和折中是維系收支平衡的辦法。

　　最重要的是，如果沒有嚴(yán)格的財務(wù)監(jiān)管、沒有強(qiáng)有力的監(jiān)督和審計，政府補(bǔ)貼很容易造成體制回歸。

　　醫(yī)院又開始吃大鍋飯了，按人頭、按資歷發(fā)工資，服務(wù)質(zhì)量和效率收益的老問題又會回來。