2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第一站操作及拿分點：心悸

2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第一站操作及拿分點：心悸

(一)現(xiàn)病史

1.針對心悸的特點問診

(1)透因或前驅(qū)癥狀：有無劇烈運動、情緒變化、特殊飲食等。

(2)心悸發(fā)作的方式：患慢性疾病時多伴有逐漸發(fā)生的心悸，經(jīng)常與病情反復(fù)或活動有關(guān);但折返性心動過速多表現(xiàn)為突發(fā)突止，有時與體位相關(guān)。

(3)心悸發(fā)生的時間：某些心律失常如特發(fā)性室性期前收縮，發(fā)作與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，如運動時期前收縮增多。心力衰竭患者多在夜間發(fā)作心悸?？崭够虿颓鞍l(fā)作的心悸，尤其是服用降糖藥的糖尿病患者，如伴有出汗、饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀，應(yīng)考慮低血糖反應(yīng)的可能。哮喘患者伴發(fā)心悸，可能由于不適當?shù)貞?yīng)用大劑量的β受體激動劑所致。心臟神經(jīng)癥的心悸多在靜息狀態(tài)發(fā)作。

(4)心悸的性質(zhì)：應(yīng)詢問患者心悸癥狀發(fā)作時自覺心跳快慢的情況，患者描述心跳不齊，提示期前收練或心房顫動，“間歇感”可能是緩慢性心律失?；蚱谇笆湛s。心房顫動、心房撲動和房性心動過速情況下的脈率有時不能反映心室率，脈率取決于心房激動下傳心室的比例，這時心率大于脈率。

(5)心悸的持續(xù)時間：持續(xù)性的心悸在全身疾病狀態(tài)下更多見。頻發(fā)的期前收縮和持續(xù)時間長的心房顫動，心悸癥狀也多持續(xù)不緩解。陣發(fā)性心房顫動可自行終止，持續(xù)時間一般可達數(shù)十小時。陣發(fā)性室上性心動過速患者持續(xù)時間一般較短，可僅持續(xù)數(shù)分鐘，也有持續(xù)數(shù)小時者。

(6)伴隨癥狀：伴黑蒙、暈厥多見于室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯。伴有胸痛時常見于冠心病。

(7)加重誘因和緩解方式：感染、發(fā)熱、貧血、運動或情緒激動可誘發(fā)或加重心悸。全身疾病衰竭和虛弱狀態(tài)，可使心悸持續(xù)不緩解。低血糖導(dǎo)致的心悸在患者進食后緩解。陣發(fā)性室上性心動過速可通過深呼吸、誘發(fā)惡心等方式終止。

2.相關(guān)鑒別診斷的問診

(1)伴有心臟?。号c勞累有關(guān)的胸悶或胸痛，應(yīng)注意心力衰竭和心絞痛;有無心臟雜音可以鑒別心臟瓣膜病患者。

(2)伴有頭暈、耳鳴：應(yīng)注意有無高血壓。

(3)伴有多汗、怕熱、消瘦、易怒、手抖、腹瀉等，見于甲狀腺功能亢進癥。

(8)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，如運動、情緒激動、刺激性飲品等;也見于某些藥物、毒品等

(5)伴皮膚黏膜蒼白、貧血：見于急性失血、慢性消耗性疾病。

(6)伴有氣短、胸悶、煩躁、疲乏、失眠以及焦慮等，可見于心臟神經(jīng)癥。

3.診療經(jīng)過的問診

(1)患病以來是否到醫(yī)院就診，是否在發(fā)作當時就診，就診時進行了哪些檢查，如心電圖、Holter、超聲心動圖、血常規(guī)、甲狀腺功能等，檢查結(jié)果如何，作出過何種診斷。

(2)治療和用藥情況，療效如何，包括原發(fā)疾病的治療及用藥情況。

4.患病以來一般情況問診 包括飲食、睡眠、大便、小便以及體重變化情況等。

(二)相關(guān)既往及其他病史的問診

1.既往有無器質(zhì)性心臟病史，如冠心病、心臟瓣膜病病史等;有無其他器官系統(tǒng)病史，如腫瘤、哮喘病史、貧血、甲狀腺疾病等;有無用約史;以往是否有類似心悸發(fā)作。

2.患者的年齡、職業(yè)，有無煙酒嗜好，有無飲用咖啡或濃茶的嗜好。

3.藥物過敏史，手術(shù)外傷史。

4.月經(jīng)婚育史。

5.有無類似家族史，特別是猝死家族史。

※試題演練

女性，45歲。發(fā)作性心悸1年，雙下肢水腫1周門診就診。。

要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

【答案與評分要點】

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染，有無飲濃茶、咖啡以及服用藥物。(1分)

(2)心悸：是否突發(fā)突止，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率和節(jié)律，加重或緩解因素(與活動及體位的關(guān)系)。(2分)

(3)水腫：發(fā)生的緩急、程度，開始水腫部位，是否為凹陷性及對稱性，其他部位有無水腫，加重或緩解因素(與體位變化及活動的關(guān)系)。(2分)

(4)伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難，有無頭暈、黑矇、暈厥，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無怕熱、乏力、消瘦，有無腹脹、少尿。(2分)

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢査：心電圖、甲狀腺功能測定。(1分)

(2)治療情況：是否用過抗心律失常藥物治療，療效如何。(1分)

3.一般情況

發(fā)病以米飲食、睡眠及大便情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲狀腺功能亢進癥病史，有無慢性腎病、肝病、肺部疾病、營養(yǎng)不良性疾病病史。月經(jīng)與婚育史。有無心臟病家族史。(2.5分)

二、問診技巧(2分)

1.條理性強，能抓住重點。(1分)

2.能夠圍繞病情詢問。(1分)

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