2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試真題(十五)(7月15日網(wǎng)友分享版)
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女,59歲,頭暈,乏力;顒雍笮募2月余,加重1周。
患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,上三層樓時出現(xiàn)心悸,需要中途休息。同時家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白,無出血表現(xiàn),一直未予診治。近1周來頭暈、乏力加重。發(fā)病以來,飲食和睡眠正常,不挑食,大小便正常,體重下降5kg。既往體健,無胃病和肝、腎疾病病史。無煙、酒嗜好。5年前絕經(jīng)。無陰道流血。育有1子,無流產(chǎn)和早產(chǎn)史。無遺傳病家族史。
查體,T36.5℃,P105次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,貧血貌,皮膚未見出血點和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜蒼白,鞏膜未見黃染,口唇蒼白,舌乳頭正常,雙肺未見異常,心界不大,心率105次/分,律齊。腹軟,上腹中部輕壓痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb76g/L,RBC3.1×1012/L,MCV72fl,MCH24pg,MCHC28%,WBC7.8×109/L,N0.70,L0.25,M0.05,Plt355×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.013,尿常規(guī)(-),糞常規(guī):黃色成型,鏡檢(-),糞隱血(+)。血清鐵蛋白5μg/L,血清鐵6μmol/L,總鐵結(jié)合力88μmol/L。
一、初步診斷(4分)
1.缺鐵性貧血(僅答“貧血”或“貧血待查”得2分)。(3分)
2.消化道出血(消化道腫瘤所致可能性大)(僅答“消化道出血”得0.5分)。(1分)
二、診斷依據(jù)(5分)
1.缺鐵性貧血
(1)病史:頭暈、乏力、活動后心悸、面色蒼白等貧血癥狀。(1分)
(2)查體:貧血貌,瞼結(jié)膜、口唇蒼白,心率快。(1分)
(3)實驗室檢查:小細(xì)胞低色素性貧血,血小板輕度增高,網(wǎng)織紅細(xì)胞正常;糞隱血(+);血清鐵、鐵蛋白明顯減低,總鐵結(jié)合力升高。(1.5分)
2.消化道出血(消化道腫瘤所致可能性大)
(1)體重下降,上腹中部輕壓痛,貧血。(0.5分)
(2)實驗室檢查;糞鏡檢(-),隱血(+);血清鐵和鐵蛋白降低。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.慢性病性貧血。(1分)
2.地中海貧血。(1分)
3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(6分)
1.復(fù)查糞常規(guī)+隱血。(0.5分)
2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查+鐵染色(僅答“骨穿”得1分)。(1.5分)
3.胃鏡、腸鏡。(2分)
4.消化道X線鋇劑造影。(0.5分)
5腹部B超。(0.5分)
6.肝腎功能。(0.5分)
7.血清癌胚抗原(CEA)(0.5分)
五、治療原則(4分)
1.補充鐵劑(1.5分),口服鐵劑不能耐受時選用注射鐵劑(0.5分)。(2分)
2.針對病因治療,應(yīng)盡快查明病因。(1.5分)
3.加強(qiáng)營養(yǎng),癥狀明顯時輸注濃縮紅細(xì)胞。(0.5分)
女性,55歲。絕經(jīng)2年,陰道不規(guī)則出血1月。
患者53歲自然絕經(jīng),近1個月出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血,量多,伴血塊,最多一天可以1包衛(wèi)生巾,無腹痛、反酸、噯氣,無發(fā)熱。大、小便正常,既往體健。28歲結(jié)婚,G1P1。
查體:T36.2℃,P82次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。貧血貌,瞼結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳腺、心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-)。
婦科檢查:外陰經(jīng)產(chǎn)式。陰道光滑通暢。宮頸外觀無異常,宮頸管方向可見出血,宮體如35天大小,質(zhì)較軟,壓痛(+)。直腸黏膜光滑,指套無染血。
輔助檢查:血常規(guī):Hb75g/L,RBC2.7×1012/L,WBC6.0×109/L,N0.68,血小板209×109/L。
盆腔超聲檢查:子宮內(nèi)膜厚1.0cm,局部見大小約2.0cm×1.2cm的不均質(zhì)回聲,可探及豐富血流信號。
一、初步診斷(4分)
1.子宮內(nèi)膜癌。(3分)
2.失血性貧血。(1分)
二、診斷依據(jù)(6分)
1.子宮內(nèi)膜癌
(1)患者中年女性,絕經(jīng)2年,陰道不規(guī)則出血1個月,量多。(1分)
(2)頸管方向可見出血,宮體增大,壓痛(+)。(2分)
(3)盆腔超聲:子宮內(nèi)膜增厚。(1分)
2.失血性貧血
(1)患者不規(guī)則陰道流血1個月,量多。(1分)
(2)貧血貌。瞼結(jié)膜蒼白。(0.5分)
(3)Hb75g/L。(0.5分)
三、鑒別診斷(3分)
1.子宮黏膜下肌瘤或息肉。(1分)
2.萎縮性陰道炎。(1分)
3.宮頸癌。(1分)
PS:若患者未絕經(jīng)則需與絕經(jīng)過渡期異常子宮出血鑒別
四、進(jìn)一步檢查(4分)
1.盆腔MRI或CT檢查。(1分)
2.分段診刮。(2分)
3.血CA125檢測。(1分)
五、治療原則(5分)
一旦病理確診,盡早行內(nèi)膜癌分期手術(shù),術(shù)后根據(jù)有無高危因素確定是否需要輔助治療。
男性,65歲。間斷大便帶血半年。
患者半年來出現(xiàn)大便帶血,暗紅色,與大便相混。半年來大便次數(shù)逐漸增多,不成形,伴肛門墜脹感及里急后重。發(fā)病以來,食欲尚可,體力下降,體重減輕5公斤,小便正常。子女身體健康,無遺傳病家族史。
查體:T36℃,P85次/分。R18次/分,BP140/85mmHg。神志清楚,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率85次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,全腹無壓痛、肌緊張、反跳痛,腸鳴音正常:膝胸位,直腸指診距肛緣約6~7cm,直腸后壁觸及大小約4cm×3cm潰瘍型腫塊,指套可見暗紅色血跡。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb112g/L,RBC3.8×1012/L,WBC7.0×109/L,分類正常,Plt205×109/L。血CEA45μg/L,糞隱血(++),尿常規(guī)(-)。
一、初步診斷(4分)
直腸癌(4分)
二、診斷依據(jù)(6分)
1.老年男性,大便習(xí)慣改變,便血伴肛門墜脹感及里急后重。體重、體力下降。(2分)
2.直腸指診觸及腫塊,指套染血。(2分)
3.糞隱血(++),血CEA高于正常。(2分)
三、鑒別診斷(3分)
1.潰瘍性結(jié)腸炎。(1分)
2.直腸息肉。(1分)
3.細(xì)菌性痢疾。(0.5分)
4.結(jié)腸癌。(0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.結(jié)腸鏡+活組織病理檢查。(2分)
2.腹部CT或腹部B超檢查。(2分)
3.胸部X線片檢查。(1分)
五、治療原則(4分)
1.手術(shù)治療。(3分)
2.輔助治療(化療、放療、免疫治療)。(1分)
男,55歲。上腹飽脹不適半年,加重伴嘔吐半個月。
患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹不適,進(jìn)餐后明顯,伴乏力,偶有上腹隱痛、反酸,自服“奧美拉唑”后癥狀稍緩解。近半個月上述癥狀明顯加重,伴嘔吐,嘔吐物有酸臭味,嘔吐后腹脹有所緩解。發(fā)病以來睡眠較差,近期尿量減少,有排便,量少,體重下降5kg。2年前體檢查14C呼氣試驗陽性,無煙酒嗜好。
查體:T36.3℃,P100次/分,R18次/分,BP102/64mmHg。神志清楚,體型消瘦,瞼結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染。左鎖骨上可觸及2枚黃豆大小的淋巴結(jié),質(zhì)硬,固定,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率100次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,上腹輕度壓痛,肝脾肋下未觸及,未觸及包塊,移動性濁音(-),腸鳴音4次/分,不亢進(jìn),雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb88g/L,RBC3.5×1012/L,WBC7.9×109/L,N0.63,Plt255×109/L,肝腎功能正常,糞常規(guī):鏡檢(-),隱血(+)。
一、初步診斷(3分)
1.胃癌(2分)
2.不完全性幽門梗阻(1分)
二、診斷依據(jù)(6分)
1.中年男性,慢性進(jìn)行性病程。(0.5分)
2.有幽門螺桿菌感染史。(0.5分)
3.上腹飽脹伴乏力,體重明顯下降。(1.5分)
4.近期出現(xiàn)嘔吐宿食,嘔吐后腹脹緩解。(1.5分)
5.消瘦體型,貧血貌,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,腸鳴音正常。(1分)
6.糞隱血(+),貧血。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.消化性潰瘍伴幽門梗阻。(1分)
2.其他胃腫瘤(如胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤)。(1分)
3.腸梗阻。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.胃鏡+活組織病理學(xué)檢查。(1.5分)
2.腹部及淋巴結(jié)B超或CT檢查。(1.5分)
3.上消化道X線稀鋇或泛影葡胺造影檢查。(0.5分)
4.電解質(zhì),腫瘤標(biāo)志物。(0.5分)
5.胸部X線片。(0.5分)
6.必要時腫大淋巴結(jié)穿刺、活檢病理組織學(xué)檢查。(0.5分)
五、治療原則(5分)
1.手術(shù)治療。(1.5分)
2.放化療。(1分)
3.內(nèi)鏡治療。(1.5分)
4.限制飲食、營養(yǎng)支持、補液、對癥治療。(0.5分)
5.擇期根除幽門螺旋桿菌治療。(0.5分)
患者,男,57歲。進(jìn)行性吞咽困難6月余,嘔吐20天。
患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛,開始進(jìn)食癥狀明顯,近1月來進(jìn)流質(zhì)甚至喝水均有哽噎感。無腹痛、反酸、胃灼熱及腹瀉癥狀。發(fā)病以來,食欲佳,睡眠尚可,大小便正常,體重減輕9kg。既往無手術(shù)史及服用化學(xué)腐蝕劑史,無藥物過敏史。飲酒5年,每日3~4兩,嗜好熱燙食物。
查體:T37.2℃,P72次/分,R14次/分,BP120/90mmHg。一般情況稍差,皮膚及鞏膜無黃染,左鎖骨上可觸及0.5cm×0.8cm大小的淋巴結(jié),質(zhì)地中等,無壓痛,活動度欠佳。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部平軟,無壓痛反跳痛,肝脾未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。直腸指檢未見異常。
輔助檢查:糞便隱血陽性。血Hb95g/L,RBC4.0×1012/L,WBC4.8×109/L,Plt240×109/L。糞便隱血陽性。
一、初步診斷(4分)
1.食管癌(進(jìn)展期)(2分)
2.失血性貧血(2分)
二、診斷依據(jù)(5分)
1.食管癌(進(jìn)展期)
(1)中老年男性,慢性病程,嗜好熱燙食物。(1分)
(2)進(jìn)行性吞咽困難半年余,伴體重減輕,左鎖骨淋巴結(jié)腫大。(1分)
(3)糞便潛血陽性。(1分)
2.失血性貧血
(1)Hb95g/L。(1分)
(2)糞便隱血陽性。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.賁門失弛緩癥。(1分)
2.幽門梗阻。(1分)
3.反流性食管炎并食管狹窄。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.首選胃鏡檢查和活組織病理檢查或X線鋇餐檢查。(2分)
2.淋巴結(jié)活檢。(1分)
3.B超或CT檢查明確有無轉(zhuǎn)移。(1分)
4.肝腎及心臟功能檢查。(1分)
五、治療原則(5分)
1.一般治療:加強(qiáng)支持治療及對癥治療。(2分)
2.手術(shù)或放療解除梗阻。(2分)
3.酌情進(jìn)行化療及生物治療。(1分)
男性,26歲。肛周腫脹、疼痛1周。
患者1周前自覺肛門周圍硬結(jié)并脹痛,硬結(jié)逐漸增大,疼痛逐漸加重,墜脹不適,排大便時疼痛加劇。未感發(fā)熱,自行坐浴治療,效果不佳。發(fā)病以來,進(jìn)食正常,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o改變。既往體健,無痔和胃病病史,無高血壓、糖尿病、肝病和心臟病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。
查體:T37℃,P75次/分,R18次/分,BP120/70mmHg。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率75次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾;肋下未觸及。膝胸位肛周3點距肛門1cm處可見一5cm×4cm隆起,紅腫,觸痛明顯。直腸指診:直腸黏膜光滑完整,腸壁右側(cè)可觸及腫塊,有壓痛及波動感。
實驗室檢查:血常規(guī):RBC4.5×1012/L,WBC14.9×109/L,N0.90,Plt105×109/L。尿常規(guī)(-)。
一、初步診斷(3分)
肛周膿腫(3分)
二、診斷依據(jù)
(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分)。(6分)
1.肛門周圍硬結(jié)并脹痛,排大便時疼痛加劇。(2分)
2.肛門右側(cè)5cm×4cm隆起,紅腫,觸痛明顯。直腸指診:腸壁右側(cè)可觸及腫塊,有壓痛及波動感。(2分)
3.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。(2分)
男性,26歲。肛周腫脹、疼痛1周
三、鑒別診斷(4分)
1.肛瘺。(1.5分)
2.肛裂。(1.5分)
3.肛周惡性腫瘤病并感染。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(4分)
1.診斷性穿刺,膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。(2分)
2.血腫瘤標(biāo)志物(如CEA)檢查。(1分)
3.盆腔B超,或CT或MRI。(1分)
男性,26歲。肛周腫脹、疼痛1周
五、治療原則(5分)
1.膿腫切開引流。(2分)
2.定期換藥,坐浴。(2分)
3.應(yīng)用抗生素。(1分)
男性,35歲。肛門旁反復(fù)紅腫痛2年,再發(fā)2天。
2年前因“肛周膿腫”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿腫切開后好轉(zhuǎn),但局部留有小口。隨后,每間隔幾個月肛門左側(cè)即紅腫痛,局部清洗、坐浴、服用抗生素,肛旁小口流出膿液后疼痛緩解。2年來發(fā)作多次。近2天,因局部又有紅腫痛前來就診。既往體健,無慢性腹瀉史,無結(jié)核病史。
查體:T37℃,P80次/分,R18次/分,BP130/80mmHg,一般情況良好,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,甲狀腺不大,雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率80次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-),雙下肢無水腫。
外科情況:肛門左側(cè)紅腫,局部可見瘺口,在膝胸位8點距肛門約1.5cm處擠壓有膿液流出。直腸指診于相應(yīng)部位可觸及結(jié)節(jié)和條索樣物,有輕度壓痛。肛門鏡于相應(yīng)的肛竇處可見內(nèi)口。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb130g/L,WBC9.8×109/L,N0.64,Plt123×109/L。尿常規(guī)(-)。
女性,55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。
患者半年前開始排大便時肛門脫出腫物,便后脫出物可自行回納,發(fā)現(xiàn)手紙上有新鮮血跡,但無疼痛。半年來肛門脫出腫物逐漸增大,便后常常需要用手回納。發(fā)病以來,大便經(jīng)常干燥,睡眠好,體重?zé)o明顯減輕。既往有便秘史。
查體:T36.5℃,P65次/分,R18次/分,BP90/60mmHg,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹部、脊柱四肢檢查未見異常。肛門直腸檢查:截石位,肛門3、7、11點處可見腫物脫出,腫物突出于黏膜,質(zhì)軟,呈暗紅色,擠壓可變形,肛門未見皮膚裂口。直腸指檢:肛門括約肌松弛,直腸黏膜光滑,未捫及異常,指套表面可見新鮮血跡。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb120g/L,WBC6.0×109/L,N0.68,Plt150×109/L。
一、初步診斷(4分)
內(nèi)痔(4分)
二、診斷依據(jù)(5分)
1.大便時肛門脫出腫物伴便血半年,無疼痛。(1分)
2.便后脫出物可回納。(1分)
3.脫出物截石位在肛門3、7、11點處。(1分)
4.直腸指檢:肛門括約肌松弛,直腸黏膜光滑,指套表面可見新鮮血跡。(1分)
5.腫物突出于黏膜,質(zhì)軟,呈暗紅色,擠壓可變形。(1分)
女性,55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。
三、鑒別診斷(4分)
1.直腸癌。(2分)
2.直腸息肉。(1分)
3.直腸脫垂。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(3分)
1.直腸鏡。(2分)
2.糞常規(guī)、血CEA。(1分)
女性,55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。
五、治療原則(6分)
1.一般治療:保持大便通暢,防治便秘和腹瀉,排便后溫水坐浴。(1分)
2.肛管內(nèi)應(yīng)用藥物。(1分)
3.介入治療(硬化劑注射療法、紅外線凝固療法)。(2分)
4.必要時手術(shù)治療(膠圈套扎、痔單純切除術(shù)等)。(2分)
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