2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試真題（十五）（7月15日網(wǎng)友分享版）

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女，59歲，頭暈，乏力?；顒雍笮募?月余，加重1周。

患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，上三層樓時出現(xiàn)心悸，需要中途休息。同時家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，無出血表現(xiàn)，一直未予診治。近1周來頭暈、乏力加重。發(fā)病以來，飲食和睡眠正常，不挑食，大小便正常，體重下降5kg。既往體健，無胃病和肝、腎疾病病史。無煙、酒嗜好。5年前絕經(jīng)。無陰道流血。育有1子，無流產(chǎn)和早產(chǎn)史。無遺傳病家族史。

查體，T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜未見黃染，口唇蒼白，舌乳頭正常，雙肺未見異常，心界不大，心率105次/分，律齊。腹軟，上腹中部輕壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，RBC3.1×1012/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC28%，WBC7.8×109/L，N0.70，L0.25，M0.05，Plt355×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.013，尿常規(guī)(-)，糞常規(guī)：黃色成型，鏡檢(-)，糞隱血(+)。血清鐵蛋白5μg/L，血清鐵6μmol/L，總鐵結(jié)合力88μmol/L。

一、初步診斷(4分)

1.缺鐵性貧血(僅答“貧血”或“貧血待查”得2分)。(3分)

2.消化道出血(消化道腫瘤所致可能性大)(僅答“消化道出血”得0.5分)。(1分)

二、診斷依據(jù)(5分)

1.缺鐵性貧血

(1)病史：頭暈、乏力、活動后心悸、面色蒼白等貧血癥狀。(1分)

(2)查體：貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，心率快。(1分)

(3)實驗室檢查：小細(xì)胞低色素性貧血，血小板輕度增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常;糞隱血(+);血清鐵、鐵蛋白明顯減低，總鐵結(jié)合力升高。(1.5分)

2.消化道出血(消化道腫瘤所致可能性大)

(1)體重下降，上腹中部輕壓痛，貧血。(0.5分)

(2)實驗室檢查;糞鏡檢(-)，隱血(+);血清鐵和鐵蛋白降低。(1分)

三、鑒別診斷(3分)

1.慢性病性貧血。(1分)

2.地中海貧血。(1分)

3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(6分)

1.復(fù)查糞常規(guī)+隱血。(0.5分)

2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查+鐵染色(僅答“骨穿”得1分)。(1.5分)

3.胃鏡、腸鏡。(2分)

4.消化道X線鋇劑造影。(0.5分)

5腹部B超。(0.5分)

6.肝腎功能。(0.5分)

7.血清癌胚抗原(CEA)(0.5分)

五、治療原則(4分)

1.補充鐵劑(1.5分)，口服鐵劑不能耐受時選用注射鐵劑(0.5分)。(2分)

2.針對病因治療，應(yīng)盡快查明病因。(1.5分)

3.加強(qiáng)營養(yǎng)，癥狀明顯時輸注濃縮紅細(xì)胞。(0.5分)

女性，55歲。絕經(jīng)2年，陰道不規(guī)則出血1月。

患者53歲自然絕經(jīng)，近1個月出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多，伴血塊，最多一天可以1包衛(wèi)生巾，無腹痛、反酸、噯氣，無發(fā)熱。大、小便正常，既往體健。28歲結(jié)婚，G1P1。

查體：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳腺、心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)。

婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式。陰道光滑通暢。宮頸外觀無異常，宮頸管方向可見出血，宮體如35天大小，質(zhì)較軟，壓痛(+)。直腸黏膜光滑，指套無染血。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.7×1012/L，WBC6.0×109/L，N0.68，血小板209×109/L。

盆腔超聲檢查：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，局部見大小約2.0cm×1.2cm的不均質(zhì)回聲，可探及豐富血流信號。

一、初步診斷(4分)

1.子宮內(nèi)膜癌。(3分)

2.失血性貧血。(1分)

二、診斷依據(jù)(6分)

1.子宮內(nèi)膜癌

(1)患者中年女性，絕經(jīng)2年，陰道不規(guī)則出血1個月，量多。(1分)

(2)頸管方向可見出血，宮體增大，壓痛(+)。(2分)

(3)盆腔超聲：子宮內(nèi)膜增厚。(1分)

2.失血性貧血

(1)患者不規(guī)則陰道流血1個月，量多。(1分)

(2)貧血貌。瞼結(jié)膜蒼白。(0.5分)

(3)Hb75g/L。(0.5分)

三、鑒別診斷(3分)

1.子宮黏膜下肌瘤或息肉。(1分)

2.萎縮性陰道炎。(1分)

3.宮頸癌。(1分)

PS：若患者未絕經(jīng)則需與絕經(jīng)過渡期異常子宮出血鑒別

四、進(jìn)一步檢查(4分)

1.盆腔MRI或CT檢查。(1分)

2.分段診刮。(2分)

3.血CA125檢測。(1分)

五、治療原則(5分)

一旦病理確診，盡早行內(nèi)膜癌分期手術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無高危因素確定是否需要輔助治療。

男性，65歲。間斷大便帶血半年。

患者半年來出現(xiàn)大便帶血，暗紅色，與大便相混。半年來大便次數(shù)逐漸增多，不成形，伴肛門墜脹感及里急后重。發(fā)病以來，食欲尚可，體力下降，體重減輕5公斤，小便正常。子女身體健康，無遺傳病家族史。

查體：T36℃，P85次/分。R18次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、肌緊張、反跳痛，腸鳴音正常：膝胸位，直腸指診距肛緣約6～7cm，直腸后壁觸及大小約4cm×3cm潰瘍型腫塊，指套可見暗紅色血跡。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，RBC3.8×1012/L，WBC7.0×109/L，分類正常，Plt205×109/L。血CEA45μg/L，糞隱血(++)，尿常規(guī)(-)。

一、初步診斷(4分)

直腸癌(4分)

二、診斷依據(jù)(6分)

1.老年男性，大便習(xí)慣改變，便血伴肛門墜脹感及里急后重。體重、體力下降。(2分)

2.直腸指診觸及腫塊，指套染血。(2分)

3.糞隱血(++)，血CEA高于正常。(2分)

三、鑒別診斷(3分)

1.潰瘍性結(jié)腸炎。(1分)

2.直腸息肉。(1分)

3.細(xì)菌性痢疾。(0.5分)

4.結(jié)腸癌。(0.5分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.結(jié)腸鏡+活組織病理檢查。(2分)

2.腹部CT或腹部B超檢查。(2分)

3.胸部X線片檢查。(1分)

五、治療原則(4分)

1.手術(shù)治療。(3分)

2.輔助治療(化療、放療、免疫治療)。(1分)

男，55歲。上腹飽脹不適半年，加重伴嘔吐半個月。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹不適，進(jìn)餐后明顯，伴乏力，偶有上腹隱痛、反酸，自服“奧美拉唑”后癥狀稍緩解。近半個月上述癥狀明顯加重，伴嘔吐，嘔吐物有酸臭味，嘔吐后腹脹有所緩解。發(fā)病以來睡眠較差，近期尿量減少，有排便，量少，體重下降5kg。2年前體檢查14C呼氣試驗陽性，無煙酒嗜好。

查體：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，體型消瘦，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。左鎖骨上可觸及2枚黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/分，不亢進(jìn)，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝腎功能正常，糞常規(guī)：鏡檢(-)，隱血(+)。

一、初步診斷(3分)

1.胃癌(2分)

2.不完全性幽門梗阻(1分)

二、診斷依據(jù)(6分)

1.中年男性，慢性進(jìn)行性病程。(0.5分)

2.有幽門螺桿菌感染史。(0.5分)

3.上腹飽脹伴乏力，體重明顯下降。(1.5分)

4.近期出現(xiàn)嘔吐宿食，嘔吐后腹脹緩解。(1.5分)

5.消瘦體型，貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腸鳴音正常。(1分)

6.糞隱血(+)，貧血。(1分)

三、鑒別診斷(3分)

1.消化性潰瘍伴幽門梗阻。(1分)

2.其他胃腫瘤(如胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤)。(1分)

3.腸梗阻。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.胃鏡+活組織病理學(xué)檢查。(1.5分)

2.腹部及淋巴結(jié)B超或CT檢查。(1.5分)

3.上消化道X線稀鋇或泛影葡胺造影檢查。(0.5分)

4.電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物。(0.5分)

5.胸部X線片。(0.5分)

6.必要時腫大淋巴結(jié)穿刺、活檢病理組織學(xué)檢查。(0.5分)

五、治療原則(5分)

1.手術(shù)治療。(1.5分)

2.放化療。(1分)

3.內(nèi)鏡治療。(1.5分)

4.限制飲食、營養(yǎng)支持、補液、對癥治療。(0.5分)

5.擇期根除幽門螺旋桿菌治療。(0.5分)

患者，男，57歲。進(jìn)行性吞咽困難6月余，嘔吐20天。

患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛，開始進(jìn)食癥狀明顯，近1月來進(jìn)流質(zhì)甚至喝水均有哽噎感。無腹痛、反酸、胃灼熱及腹瀉癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，體重減輕9kg。既往無手術(shù)史及服用化學(xué)腐蝕劑史，無藥物過敏史。飲酒5年，每日3～4兩，嗜好熱燙食物。

查體：T37.2℃，P72次/分，R14次/分，BP120/90mmHg。一般情況稍差，皮膚及鞏膜無黃染，左鎖骨上可觸及0.5cm×0.8cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，無壓痛，活動度欠佳。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。直腸指檢未見異常。

輔助檢查：糞便隱血陽性。血Hb95g/L，RBC4.0×1012/L，WBC4.8×109/L，Plt240×109/L。糞便隱血陽性。

一、初步診斷(4分)

1.食管癌(進(jìn)展期)(2分)

2.失血性貧血(2分)

二、診斷依據(jù)(5分)

1.食管癌(進(jìn)展期)

(1)中老年男性，慢性病程，嗜好熱燙食物。(1分)

(2)進(jìn)行性吞咽困難半年余，伴體重減輕，左鎖骨淋巴結(jié)腫大。(1分)

(3)糞便潛血陽性。(1分)

2.失血性貧血

(1)Hb95g/L。(1分)

(2)糞便隱血陽性。(1分)

三、鑒別診斷(3分)

1.賁門失弛緩癥。(1分)

2.幽門梗阻。(1分)

3.反流性食管炎并食管狹窄。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.首選胃鏡檢查和活組織病理檢查或X線鋇餐檢查。(2分)

2.淋巴結(jié)活檢。(1分)

3.B超或CT檢查明確有無轉(zhuǎn)移。(1分)

4.肝腎及心臟功能檢查。(1分)

五、治療原則(5分)

1.一般治療：加強(qiáng)支持治療及對癥治療。(2分)

2.手術(shù)或放療解除梗阻。(2分)

3.酌情進(jìn)行化療及生物治療。(1分)

男性，26歲。肛周腫脹、疼痛1周。

患者1周前自覺肛門周圍硬結(jié)并脹痛，硬結(jié)逐漸增大，疼痛逐漸加重，墜脹不適，排大便時疼痛加劇。未感發(fā)熱，自行坐浴治療，效果不佳。發(fā)病以來，進(jìn)食正常，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o改變。既往體健，無痔和胃病病史，無高血壓、糖尿病、肝病和心臟病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37℃，P75次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾;肋下未觸及。膝胸位肛周3點距肛門1cm處可見一5cm×4cm隆起，紅腫，觸痛明顯。直腸指診：直腸黏膜光滑完整，腸壁右側(cè)可觸及腫塊，有壓痛及波動感。

實驗室檢查：血常規(guī)：RBC4.5×1012/L，WBC14.9×109/L，N0.90，Plt105×109/L。尿常規(guī)(-)。

一、初步診斷(3分)

肛周膿腫(3分)

二、診斷依據(jù)

(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分)。(6分)

1.肛門周圍硬結(jié)并脹痛，排大便時疼痛加劇。(2分)

2.肛門右側(cè)5cm×4cm隆起，紅腫，觸痛明顯。直腸指診：腸壁右側(cè)可觸及腫塊，有壓痛及波動感。(2分)

3.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。(2分)

男性，26歲。肛周腫脹、疼痛1周

三、鑒別診斷(4分)

1.肛瘺。(1.5分)

2.肛裂。(1.5分)

3.肛周惡性腫瘤病并感染。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(4分)

1.診斷性穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。(2分)

2.血腫瘤標(biāo)志物(如CEA)檢查。(1分)

3.盆腔B超，或CT或MRI。(1分)

男性，26歲。肛周腫脹、疼痛1周

五、治療原則(5分)

1.膿腫切開引流。(2分)

2.定期換藥，坐浴。(2分)

3.應(yīng)用抗生素。(1分)

男性，35歲。肛門旁反復(fù)紅腫痛2年，再發(fā)2天。

2年前因“肛周膿腫”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿腫切開后好轉(zhuǎn)，但局部留有小口。隨后，每間隔幾個月肛門左側(cè)即紅腫痛，局部清洗、坐浴、服用抗生素，肛旁小口流出膿液后疼痛緩解。2年來發(fā)作多次。近2天，因局部又有紅腫痛前來就診。既往體健，無慢性腹瀉史，無結(jié)核病史。

查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫。

外科情況：肛門左側(cè)紅腫，局部可見瘺口，在膝胸位8點距肛門約1.5cm處擠壓有膿液流出。直腸指診于相應(yīng)部位可觸及結(jié)節(jié)和條索樣物，有輕度壓痛。肛門鏡于相應(yīng)的肛竇處可見內(nèi)口。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC9.8×109/L，N0.64，Plt123×109/L。尿常規(guī)(-)。

女性，55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。

患者半年前開始排大便時肛門脫出腫物，便后脫出物可自行回納，發(fā)現(xiàn)手紙上有新鮮血跡，但無疼痛。半年來肛門脫出腫物逐漸增大，便后常常需要用手回納。發(fā)病以來，大便經(jīng)常干燥，睡眠好，體重?zé)o明顯減輕。既往有便秘史。

查體：T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹部、脊柱四肢檢查未見異常。肛門直腸檢查：截石位，肛門3、7、11點處可見腫物脫出，腫物突出于黏膜，質(zhì)軟，呈暗紅色，擠壓可變形，肛門未見皮膚裂口。直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸黏膜光滑，未捫及異常，指套表面可見新鮮血跡。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.0×109/L，N0.68，Plt150×109/L。

一、初步診斷(4分)

內(nèi)痔(4分)

二、診斷依據(jù)(5分)

1.大便時肛門脫出腫物伴便血半年，無疼痛。(1分)

2.便后脫出物可回納。(1分)

3.脫出物截石位在肛門3、7、11點處。(1分)

4.直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸黏膜光滑，指套表面可見新鮮血跡。(1分)

5.腫物突出于黏膜，質(zhì)軟，呈暗紅色，擠壓可變形。(1分)

女性，55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。

三、鑒別診斷(4分)

1.直腸癌。(2分)

2.直腸息肉。(1分)

3.直腸脫垂。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(3分)

1.直腸鏡。(2分)

2.糞常規(guī)、血CEA。(1分)

女性，55歲。大便時肛門脫出腫物伴便血半年。

五、治療原則(6分)

1.一般治療：保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，排便后溫水坐浴。(1分)

2.肛管內(nèi)應(yīng)用藥物。(1分)

3.介入治療(硬化劑注射療法、紅外線凝固療法)。(2分)

4.必要時手術(shù)治療(膠圈套扎、痔單純切除術(shù)等)。(2分)

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