2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析真題解析（7）

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實(shí)踐技能考試病例分析真題解析：

病歷摘要：男性，30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，發(fā)熱伴咳嗽1周，惡心、嘔吐3天。

患者1年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所，給予“阿奇霉素”口服3天，癥狀無(wú)明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降，伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往10余年前因水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽(yáng)性(具體不詳)，服中藥治療半年后水腫消退，此后未再?gòu)?fù)查。否認(rèn)傳染病接觸史。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC3.01×1012/L，MCV88fl，WBC11.2×109/L，N0.85，Plt300×109/L。尿常規(guī)：比重1.010，蛋白(++)，RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，鈣1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算腎小球?yàn)V過率10ml/min·1.73m2。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

1.初步診斷

(1)CKD(慢性腎臟病)5期

(2)慢性腎小球腎炎

(3)右下肺炎

2.診斷依據(jù)

(1)CKD5期(慢性腎衰竭尿毒癥期)

①青年男性，慢性病程。

②高血壓1年、夜尿增多半年，感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。

③血壓升高，貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫。

④正細(xì)胞正色素貧血，血Cr及BUN升高，高磷及低鈣血癥，估算腎小球?yàn)V過率<15ml/min•1.73m2。

(2)慢性腎小球腎炎

①青年起病，水腫、蛋白尿病史10余年，高血壓1年。查體下肢水腫。

②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。

(3)右下肺炎

①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰;查體右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。

②血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

3.鑒別診斷

(1)急性腎衰竭(或答“急性腎損傷”)

(2)高血壓腎病

(3)其它繼發(fā)性腎臟?。豪钳徯阅I炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害等。

4.進(jìn)一步檢查

(1)尿紅細(xì)胞位相，24小時(shí)尿蛋白定量。

(2)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血全段甲狀旁腺激素?/p>

(3)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。

(4)胸部X線片。

(5)腎臟B超。

5.治療原則

(1)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

(2)抗感染治療。

(3)降壓治療。

(4)糾正貧血：補(bǔ)充造血原料及促紅細(xì)胞生成素。

(5)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

(6)必要是血液凈化治療。

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