2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病史采集及病例分析考試時(shí)間及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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病史采集試題編號(hào)：**

1.總結(jié)病史采集模板

2.備考策略：考試時(shí)間有限，需要對(duì)上述模板熟悉，考試時(shí)才能工整整齊寫完整。

3.應(yīng)試要求：

①?gòu)闹髟V開(kāi)始，緊密圍繞病情詢問(wèn)；

②注意系統(tǒng)性、目的性（重點(diǎn)明確、層次清晰），三思做答；

③卷面整潔，文字工整，無(wú)無(wú)錯(cuò)別字；

④答錯(cuò)不扣分，漏答不得分，答對(duì)采分點(diǎn)即得分。

第一站：病例分析

病例分析試題編號(hào)：**

病歷摘要：

男，25歲，外傷后腹痛3小時(shí)。

患者3小時(shí)前踢球時(shí)，不慎被踢傷左上腹部，當(dāng)即感到左上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙、咳嗽、咯血、呼吸困難，無(wú)大小便失禁。就近醫(yī)院就診，行腹部B超檢查示腹腔積液，左膈下明顯。予補(bǔ)液治療，病情未緩解，緊急轉(zhuǎn)院。途中患者訴口渴、心慌、全身發(fā)冷。傷后患者精神差，未進(jìn)食，未排大小便。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。

查體：T 37.0℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 82/55mmHg。意識(shí)模糊，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇蒼白，胸廓擠壓征陰性。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，心尖部未聞及病理性雜音。腹略膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張。腹肌略緊張，全腹有壓痛，左上腹明顯，有反跳痛，肝脾肋下均未初級(jí)，Murphy征（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（+），聽(tīng)診腸鳴音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未發(fā)現(xiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 90g/L，RBC 2.82×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.80，Plt 120×109/L，尿常規(guī)（-）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘

病例分析應(yīng)試方法：

1.一是診斷出錯(cuò)，診斷錯(cuò)了，就意味著整道題不得分；二是漏寫副診斷，造成丟分，所以需要我們掌握診斷公式，就可以輕松得高分。特別強(qiáng)調(diào)的是主診斷絕大多數(shù)不超綱，因此需要我們熟練掌握大綱考查哪些疾病。

2.診斷依據(jù)：只要診斷寫對(duì)了，不漏寫，都能答對(duì)，但注意2013年起評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)增加“未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分”，我們答題須注意細(xì)節(jié)，減少不必要的丟分。

診斷依據(jù)

①病史（概況患者一般情況，如青年女性，急性病程）。

②癥狀（概況＋拓展主訴）。

③體征（查體）：陽(yáng)性的查體結(jié)果。

④輔助檢查：陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果。

⑤治療：特殊情況下寫，如診斷結(jié)核或腫瘤時(shí)候需寫抗生素治療無(wú)效。

⑥既往病史：既往有什么病史都可以作為副診斷的診斷依據(jù)。

3.漏寫鑒別診斷：大多數(shù)考生都不能寫全，建議大家按照同系統(tǒng)疾病、相關(guān)疾病相鑒別的原則。

多寫幾個(gè)鑒別診斷，因?yàn)樵u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是加分制，即多寫不扣分，即使寫錯(cuò)也不扣分，但漏寫會(huì)扣分。

鑒別診斷

①同系統(tǒng)、相關(guān)系統(tǒng)疾病鑒別，僅寫病名。

②根據(jù)癥狀體征鑒別。

③盡量不寫英文縮寫。

④良惡性相互鑒別。

4.進(jìn)一步檢查

①一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)，胸片心電圖。

②第一診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。

③各鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。

④第一診斷病情發(fā)展的檢查。

5.治療原則

①一般治療：休息、吸氧、食療、支持、運(yùn)動(dòng)治療。

②對(duì)癥治療（缺啥補(bǔ)啥）：止痛、止咳、祛痰，補(bǔ)水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡等。

③病因治療：

藥物：抗感染（細(xì)菌、病毒）、抗過(guò)敏、化療、降血壓、糾正心律失常等。

手術(shù)：必要時(shí)手術(shù)治療（具體術(shù)式）。

④健康教育、預(yù)防措施（慢性?。喝缣悄虿　⒐谛牟〉慕】到逃?，冠心病的二級(jí)預(yù)防。

⑤必要時(shí)病情進(jìn)展的特殊治療：如呼吸系統(tǒng)疾病最終都會(huì)呼吸衰竭，可以寫必要時(shí)予呼吸機(jī)治療。

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