2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)單元練習題（5）

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一、A1

1、Osler結(jié)見于

A、急性風濕熱

B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C、急性病毒性心肌炎

D、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

E、結(jié)核性胸腺炎

2、在診斷感染性心內(nèi)膜炎時，下列哪項概念是錯誤的

A、可以有不發(fā)熱的病例

B、腦栓塞罕見

C、可發(fā)生于先天性主動脈瓣二葉式畸形

D、高度二尖瓣狹窄很少發(fā)生本病

E、可以出現(xiàn)房室傳導阻滯的表現(xiàn)

3、下列哪項不是感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

A、Roth點

B、Janeways結(jié)

C、Osler結(jié)

D、蝶形紅斑

E、指甲下出血

4、感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療原則是

A、需聯(lián)合使用2種抗生素

B、體溫正常后需及時停藥

C、連續(xù)使用足量敏感抗生素

D、應盡量使用抗生素4-8周

E、在血培養(yǎng)結(jié)果回報之前避免使用抗生素

5、感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥是

A、心力衰竭

B、心肌膿腫

C、急性心肌梗死

D、化膿性心包炎

E、轉(zhuǎn)移性膿腫

6、治療亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，早期應用大劑量長療程殺菌劑的理由是

A、消滅潛伏在血液中的致病菌

B、消滅隱藏于贅生物內(nèi)的致病菌

C、消滅血中流動致病菌

D、保持較高和穩(wěn)定的血藥濃度

E、減少體循環(huán)栓塞事件

7、風濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時，最支持感染性心內(nèi)膜炎診斷的是

A、體溫38.5°C

B、胸痛并有胸膜摩擦音

C、超聲心動圖顯示有贅生物

D、白細胞增高

E、心電圖ST-T改變

參考答案見最后一頁

二、A2

1、男性，30歲。原有風心病史，因持續(xù)性發(fā)熱，乏力，納差來診。經(jīng)檢查擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，體格檢查時下列哪個體征不可能出現(xiàn)

A、環(huán)形紅斑

B、淤點

C、心臟雜音變化

D、心率40次/分，心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯

E、脾腫大伴脾區(qū)摩擦音

2、女性，65歲。8周前“感冒”后持續(xù)低熱，有主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全史。首先應考慮下列診斷中的

A、結(jié)締組織病

B、急性感染性心內(nèi)膜炎

C、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

D、小葉性肺炎

E、大葉性肺炎

3、女性，34歲，3周來發(fā)熱、干咳、食欲不振、乏力。檢查:心尖部有3/6級收縮期吹風樣雜音與舒張期隆隆樣雜音，心率100次/分，心律規(guī)整，肺(-) ，肝肋下未觸及，脾側(cè)位肋下可觸及，Hb 88g/L，WBC 13×10 9 /L，尿中RBC(++)，最可能的診斷是

A、室間隔缺損

B、呼吸道感染

C、缺鐵性貧血

D、風心病+肝炎

E、風心病+亞急性感染性心內(nèi)膜炎

4、一亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，血培養(yǎng)為草綠色鏈球菌，首選的治療藥物是

A、氨芐西林加慶大霉素

B、青霉素加鏈霉素

C、頭孢氨芐

D、萬古霉素

E、環(huán)丙沙星

5、女性，32歲。因不明原因發(fā)熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音，擬診感染性心內(nèi)膜炎入院如果患者發(fā)生猝死。最常見原因是

A、心力衰竭

B、心肌或心包膿腫

C、感染性動脈瘤

D、室性心律失常

E、臟器栓塞

6、女性，33歲。因風心病合并感染性心內(nèi)膜炎收入院，下列哪項處理是錯誤的

A、抽取血培養(yǎng)前可以經(jīng)驗性使用抗生素

B、選用殺菌劑

C、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果檢出后調(diào)整抗生素種類

D、療程至少4～6周

E、感染未控制時，絕對禁忌手術(shù)

7、患者男性，28歲。 風濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T 38.3 ℃ ，右下瞼結(jié)膜見一出血點，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白100g/L，白細胞12×10 9 /L，中性粒細胞75%，血小板150×10 9 /L。應考慮的診斷是

A、過敏性紫癜

B、脾功能亢進

C、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

D、急性白血病

E、再生障礙性貧血

8、女性，32歲。因不明原因發(fā)熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音。擬診感染性心內(nèi)膜炎入院為明確診斷抽血培養(yǎng)的最佳時間是

A、先用抗生素3d，體溫不退時抽取

B、停用原用的抗生素2d后，抽取3～5次血培養(yǎng)

C、在抗生素應用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)

D、原先抗生素可繼續(xù)應用，抽取3次血培養(yǎng)

E、停用抗生素1～2周后抽取血培養(yǎng)3次

參考答案見最后一頁

三、A3/A4

1、患者，女，34歲。因1個月來發(fā)熱、乏力、咳嗽，1天來左眼突然失明來院。既往有心臟雜音。查體：體溫37.9 ℃ ，脈率96次/分，血壓128/75mmHg，左眼視力消失，雙肺(-) ，心界不大，心尖部3/6級收縮期吹風樣雜音，肝未及，脾肋下可及。化驗:Hb 96g/l，WBC 12.8×10 9 /l，尿蛋白(±)，鏡檢RBC 1～3/HP。

<1> 、對該患者最可能的診斷是

A、缺鐵性貧血

B、溶血性貧血

C、急性腎小球腎炎

D、感染性心內(nèi)膜炎

E、室間隔缺損

<2> 、為確診，最重要的臨床檢查是

A、胸部X線片

B、血培養(yǎng)加藥敏

C、超聲心動圖

D、腎活檢

E、心電圖

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答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結(jié)節(jié)稱為Osler小結(jié)，常見于感染性心內(nèi)膜炎。

2、

【正確答案】 B

【答案解析】 本題選B。感染性心內(nèi)膜炎時，腦栓塞并不少見。

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎周圍體征多為非特異性，近已不多見，包括:①瘀點，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長者較多見;②指和趾甲下線狀出血;③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染;④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者;⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1?4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側(cè)面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴重者可伴有水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應與妊娠斑、雀斑相鑒別。

4、

【正確答案】 C

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎抗生素應用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

6、

【正確答案】 B

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物內(nèi)含有大量的微生物，因此應早期應用大劑量長療程殺菌劑消滅隱藏于贅生物內(nèi)高密度的致病菌。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)贅生物是最直接的證據(jù)。故選C。

二、A2

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 本題選A。

環(huán)形紅斑可見于風濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長，主要累及病變瓣。急性者主要是由毒力強、具有高度侵襲力的細菌侵犯正常瓣膜所致。

3、

【正確答案】 E

【答案解析】 根據(jù)“心尖部有3/6級收縮期吹風樣雜音與舒張期雷鳴樣雜音”可判斷該患者為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。再根據(jù)“近2周發(fā)熱伴脾大，血白細胞增高，輕至中度貧血，尿中有較多紅細胞”，該患者可進一步診斷為“風心病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎”。

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

5、

【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物較風濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應臟器的梗塞或膿腫。

6、

【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎在抽血前可以經(jīng)驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

感染沒有控制時，可以手術(shù)。

外科手術(shù)的主要指征包括：①經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭;②反復發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞;③未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內(nèi)膜炎;⑤出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導致房室傳導阻滯或束支傳導阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】 該患者具備風心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

8、

【正確答案】 C

【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應該是在抗生素應用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準確。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應首先考慮感染性心內(nèi)膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

【正確答案】 B

【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。

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