河南省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及填表說明
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依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào))，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào))，河南省衛(wèi)生計(jì)生委 河南省中醫(yī)管理局落實(shí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)人提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表，下面環(huán)球網(wǎng)校分享河南省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及填表說明如下，方便大家進(jìn)行注冊(cè)。
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào) |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
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何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個(gè)
人
工
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歷
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時(shí)間 |
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技術(shù)職務(wù) |
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注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
□ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師 |
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 |
□ 臨床 □ 中醫(yī) □ 口腔 □ 公共衛(wèi)生 |
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 范圍 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu) 登記號(hào) |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
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申請(qǐng)人承諾 |
承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條所列不予注冊(cè)的情形，以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 |
意 見：
負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日 |
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衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見：
執(zhí)業(yè)類別：
執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：
執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：
公章 年 月 日 |
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須提交的材料清單：
(一)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》一式2份;
(二)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件;
(三)申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件;
(四)申請(qǐng)人照片3張;
(五)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明(或勞動(dòng)合同)原件及復(fù)印件;
(六)集體注冊(cè)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具已錄入《醫(yī)師聯(lián)網(wǎng)注冊(cè)及考核管理系統(tǒng)》申請(qǐng)注冊(cè)人員情況匯總表;
(七)特殊情形：
1.獲得《醫(yī)師資格證書》后2年內(nèi)未注冊(cè)者，或者中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)2年以上的，或者《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的，還須提交由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的連續(xù)6個(gè)月以上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)培訓(xùn)及培訓(xùn)考核合格證書;
2.因《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的申請(qǐng)者，還需提供相關(guān)證明材料;
3.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后申請(qǐng)換發(fā)新證的，還須提交原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件(由注冊(cè)機(jī)關(guān)收回)。
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